杨婕
四川大学华西医院眉山医院（眉山市人民医院）新生儿科 四川眉山620010
儿科范围内抗生素在上呼吸道感染、婴幼儿感染性腹泻、支气管肺炎中的合理应用，以提高临床治愈率，减少药物副作用给儿内科患者带来的损害。
抗菌药物儿内科中预防性应用基本原则
①用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
②预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。医学|教育|网搜集整理
③患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验治疗。
④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。
儿科抗菌药物应用
抗菌药物应用有其适应证，对不明原因的发热，无细菌感染征象不宜应用。抗菌药物适用于各种细菌感染、严重烧伤、复合外伤；有流行性脑脊髓膜炎、百日咳密切接触史的易感儿、风湿热；婴儿室为防止金黄色葡萄球菌和大肠杆菌流行预防用药。原则上根据分离获得的病原菌，参照药敏试验选用抗菌药。
1上呼吸道感染
儿科门诊患儿多为上呼吸道感染，其中，80%以上为病毒所致。抗生素的使用不能改变感冒的病程和预后，不应该用来预防感冒时并发的细菌感染。如怀疑有链球菌、肺炎球菌或流感杆菌感染，可用磺胺甲口恶唑，扁桃体有渗出物时可用青霉素。
2婴幼儿感染性腹泻
约有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染，使用抗生素不能缩短病程，减轻腹泻症状，反而导致耐药菌株和二重感染的发生。化验大便常规及临床诊断对用药尤为重要。
3支气管肺炎
支气管肺炎是小儿常见肺炎，病原主要是细菌或病毒。大多数重症肺炎系由细菌感染引起，或在病毒感染后继发细菌感染，临床应用抗菌药物治疗支气管肺炎是重要的控制炎症方法。凭经验选用抗菌药物仍然是大多数医院临床最初和通行的治疗模式。绝大多数肺炎链球菌对青霉素仍敏感，轻度肺炎一般先用青霉素，对青霉素过敏者改用红霉素，也可选用第一代或第二代头孢菌素。估计一种抗菌药物难于控制病情时，可联合应用抗菌药物，正确选择，可取得协同或累加的疗效，否则有发生拮抗的可能。联合用药适用于严重的医院内感染肺炎，疑有混合感染或考虑为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌感染者。新的高效广谱的第三代头孢菌素或耐酶的其他β-内酰胺类抗菌药物被提倡单独用于治疗革兰阴性杆菌感染。
目前，用药提倡两阶段序贯疗法，即静脉给药3~5天后，原药改为肌注或口服用药至临床症状消失后3天或体温正常后5~7天。支气管肺炎用药至少2~3周，重症肺炎在体温正常后继续用药2周，“降级”或改变治疗药物不可取。
4、小儿感染性心内膜炎
小儿感染性心内膜炎系病原体直接感染患儿心脏内膜的一种疾病。按病程可以分为急性和亚急性两种。急性常常发生于正常心脏，大多有毒性较强的致病原引起，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌与革兰阴性菌等；亚急性大多发生在原有先天性心脏病或是风湿性心脏病等心脏疾患的基础上，常由相对毒性较低的致病原引起，大多为草绿色链球菌，心内膜炎症可以直接造成心脏瓣膜溃疡穿孔以及乳头肌断裂，存在于心内膜、心瓣膜以及大血管内膜上的赘生物脱落可以造成体循环絟塞。治疗原则有以下几点：血常规检查可见进行性贫血，白细胞总数和中性粒细胞数均增高；血培养应在24小时内抽血3-5次，同时作需氧和厌氧培养并做药敏试验；应该选择对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌与革兰阴性菌等有效抗菌药物；须早期、足量、长疗程以及联合用药；用药至少到体温平稳后4-8周。
5、小儿败血症
小儿败血症是因为致病菌或条件致病菌从不同途径侵入血液，并在血液中繁殖产生毒素，引起全身严重症状；严重者可以发生感染性休克和迁徙性病灶；常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。治疗原则主要包含了以下几点：血白细胞计数，白细胞总数增多，中性粒细胞增高，内含中毒性颗粒；金黄色葡萄球菌败血症可有贫血以及白细胞减少；细菌培养：用药前取血作培养，分离治病原进行药敏试验；严重金葡菌感染败血症应联合用药；治疗小儿败血症应静脉滴注，须剂量大、疗程足，一般应用药至临床症状消失后1周。
6、小儿细菌性腹泻
小儿细菌性腹泻是一组由细菌引起的综合征。多见于3岁以下的婴幼儿，其他各个年龄均可发病。小儿细菌性腹泻是造成儿童营养不良、生长发育障碍以及死亡的重要原因之一。小儿细菌性腹泻根据病原体常见的有大肠杆菌性肠炎、真菌性肠炎和痢疾等，霍乱以及极少见；根据病程可分为及急性、慢性和迁移性；根据病情可以分为轻型、中型和重型。治疗小儿细菌性腹泻应在对症治疗的同时，根据致病原及时积极给予抗菌药物的对因治疗。治疗原则包含了：大便检查：大肠杆菌性肠炎一般大便腥臭、蛋花汤样，有黏液，镜检可见脂肪滴、黏液和少量白细胞；如果大便多泡沫，呈现豆渣样，伴黏液，镜检见真菌孢子和菌丝，则为真菌性腹泻；若肉眼可见黏液、脓血，镜检见大量脓细胞和红细胞，并出现吞噬细胞可判断为痢疾；如果大便呈水样，迅速转为米泔水样，且无粪质，应结合临床症状考虑霍乱的可能；病原学检查：在给予抗菌药物前采集大便样本作细菌培养；疗程根据不同类型的腹泻的临床病情决定。
预防性用药可能使下列患者获益
感病毒流行时对其易感的老年人和婴幼儿；器官移植受者，可接受拉米夫定预防乙肝病毒感染；接触含HIV的血液或体液者（除外接触含HIV尿液者）；预防风心病儿童、罹患粉丝热或链球菌咽峡炎儿童和成人患者的粉丝热复发；流脑流行期在部队、托儿所、学校中与患者密切接触者以及家庭儿童；与开放结核病患者密切接触的儿童，结核菌素试验新近阳转者；新生儿接受抗菌药预防淋菌性结膜炎或衣原体眼炎；流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿或与患者有密切接触者；CD4＜200/mm3的艾滋病患者，使用抗菌药预防卡氏肺孢子虫肺炎；与霍乱患者密切接触者；与百日咳患者密切接触者（＜7岁）；可能感染B组溶血性链球菌的新生儿。