吴敦堂
中国葛洲坝集团水务运营有限公司 湖北省武汉市430000
摘要：在电力企业管理中，变电站恶性电气误操作将对整个电网带来极大的安全隐患，因此需要做好电气误操作事故分析，避免问题发生而造成生命财产损失。而对于变电站电气误操作事故的分析将基于事故因果继承原则展开分析，这种分析法更注重对起因的逐层分析，挖掘其中的存在的因果关系。因此，将通过实际案例探讨了该事故发生的直接原因、间接原因和基础原因，从而为变电站电气误操作事故做好应对措施，推动电力企业的科学化发展。
关键词：变电站 电气误操作 事故 因果继承原则
引言：在电力企业中，变电站是电力企业的重要生产场所, 在整个电力生产环节都需要保障工作环境的稳定与安全，一旦某个环节出现问题势必会造成严重的财产损失。当前电力上岗员工由于缺乏专业、熟练的操作能力，在上岗后事故问题频发，而其中变电事故所占比重较大, 且危害性也更强，甚至会影响整个电网体系的正常运转，因此在电力企业发展中需要尤为关注。
1 事故的定义概述
事故的定义：事故是人 (个人或集体) 在为实现某种意图而进行的活动过程中, 突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。
而对于变电站电气误操作事故指的包括如下内容：带负荷拉、合隔离开关,带电挂(合) 接地线(接地刀闸),带接地线(接地刀闸)合断路器 (隔离开关),误入带电间隔等。这些误操作会给电站运营、设备正常使用带来影响，甚至危害人生命，需要特别关注。而对于事故的分析，事故具有一下一些特征。
事故具有普遍：自然界中充满着各种各样的危险,人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。因此事故是随时潜在的，危险也是客观存在的；
同时事故也具有随机性：事故在任何情况都会产生，只是发生的概率大小，伤亡、损失存在不同；
同时事故也存在必然性：危险是客观存在的,而且是绝对的。不管是生活还是生产，都会有危险的概率，只是概率、危险性大小存在不同;另外事故还存在因果相关性、突变性、潜伏性、危害性、可预防性等特征，因此对于事故的可以采取预防来降低事故的概率，以提高生产、生活的安全性。
2 事故的原因分类研究
事故的发生是存在因果关联的，因此，需要找到发生的原因，才能发觉事故之间的规律关系。而对于事故原因分析可以分为直接原因和间接原因。
2.1 事故的直接原因
事故的直接原因是指直接导致事故发生的原因,又称一次原因。而导致事故的直接原因都在两个方面，首先是人为不安全行为，其次是物的不安全状况。
2.2 事故的间接原因
而对于事故的间接原因主要指的是使事故的直接原因得以产生和存在的原因, 其中就涉及到多个方面的引诱引发，这些包括了如技术上和设计上有缺陷、教育培训不够、身体的原因、精神的原因、管理上有缺陷、查保养制度、社会历史原因等间接性原因。
3 对于事故因果继承原则研究
一般来说，事故的发生都是有其必然性原因的，这些原因就是所谓的潜伏危害因素。而这些危害因素又是由于人的行为和管理上的问题所导致，同时也与所处的环境存在不安全因素有关。这些危害性因素会在某一个时间或者空间发生，就会给整个环境系统带来影响，会导致系统出现事故、失效、隐患等问题出现。
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。因果关系表现为继承性, 一般说来，一阶段是二阶段的原因，而二阶段是一阶段的结果，以此类推。造成事故的直接原因叫一次原因，而在时间上看是最贴近事故真实原因的，而引起间接原因的可以被称为基础原因。因此，事故的预防需要追溯到基础原因，从源头上加以控制与管理，才能提高系统的安全性与稳定性。
4具体的变电站电气误操作事故研究
在2012年的某日，在某个220 kV变电站中，有一员工在运行到母线操作过程中, 就发现23542刀闸C相合闸不到位, 因此向上级汇报，经过批复后利用电动遥分再合该刀闸但仍旧不到位。因此请示上级采取手动操作，不过手动上分闸速度慢, 该刀闸产生电弧且有燃烧物掉落并引燃草地。因此，工作人员就改为了电动遥分该刀闸, 但在实际操作中，由于惊慌，不小心将原本23541刀闸解锁并按下23541刀闸分闸按钮, 因而导致带负荷拉刀闸引起抢弧, 这种失误性操作导致220 kV母差保护动作后出现多个关联变压站出站失压问题，同时相关设备也有损坏，其中就包括了23541刀闸触头烧损,导致的直接损失负荷17万kW，下面就对事故做具体事故分析。
4.1 一次原因研究
人为因素：工作人员不具备熟练的操作能力，同时工作人员对于相关编号的审核不够仔细, 监护人也没有进行认真的监护, 在实际操作中工作人员处于紧张环境，操作上的随意导致事故的发生，这是直接原因。而操作人员在按钮操作时依次发生了记忆上的错误、判断上的错误、决策上的错误、信息上的错误，因而导致最终操作上的错误。
物体因素：物因可能相关设备老化，存在年旧失修的问题。如设备运行了十四年，性能下降。同时相关操作设备为张贴提示标语，在紧张生产环境下很容易出现误判问题，这也是导致问题的发生原因。
4.2 二次原因分析
首先是教育方面的因素：工作人员缺乏专业性的指导教育、缺乏相应的必要性知识与技能、同时安全教育也不够全面，在作业中未严格按照相应的规章制度进行操作；
其次是技术方面的因素：如设备运行维护及技术改造力度不够, 企业未能够保障设备处于安全环境下运行，同时防误解锁的控制手段也不足,容易存在操作上的隐患；
身体上面的原因：工作人员在操作中容易受视觉因素的影响，在实际操作中发生了视觉上的错觉，导致在实际操作中操作事业面收窄，容易在实际操作中出现操作上的问题；
精神方面原因：这主要表现在工作人员在实际操作中出现了精神紧张，注意力下降能问题，因此在接受消息的瞬间整个人处于紧张状态。首先是眼睛看到的事物直接引起工作人视觉上的刺激。此后信息方向性不能选择和过滤,只能全神贯注的于眼前的情况而无法估计其它问题。而具体地,反复合闸不到位且有电弧燃烧物产生,给经验不足的操作人员造成极大的精神压力,因而在操作上就出现了食物问题，引起了事故的发生。
4.3 基础原因分析
首先是管理方面：设备的维护管理工作存在缺陷, 让设备带病运行而形成事故隐患；安全管理制度的执行力度不足, 操作人员没有执行录音制度, 操作前危险点分析和预控措施欠缺；对员工的安全意识和业务素质是否满足电气安全操作工作的需要缺少评估,因而没有进行具有针对性的培训工作。
其次是社会/历史方面：求简、求快、贪图方便等怕麻烦、走捷径的思想意识和侥幸心理也往往是导致人们安全意识淡薄的社会性心理。由于这种历史沉淀的文化具有巨大的惯性, 导致人们在生产中对危险缺乏足够的认识。这些文化层次的消极心理成为了电力企业安全文化推动的最大阻力。
结语：基于事故因果继承原则的变电站电气误操作事故分析有助于由浅入深地揭示事故发生的根源, 避免诸如“责任心不强、安全意识不足”等泛泛而谈的分析。按照该原则进行的事故原因分析结果有助于安全管理人员从各个层次各个方面去掌握变电站运行电气误操作事故发生的特点, 从而制订出相应的管理策略来保障安全生产, 预防新的事故发生,特别是同类事故的再次发生。
参考文献：
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