谢饶英
(温州医科大学附属第一医院放疗科， 浙江 温州 334500)
摘要：肿瘤放射治疗学是一门运用放射线治疗肿瘤的学科，在我国医学教育背景下，该课程很少在本科阶段设置，集中在研究生阶段，这对于研究生学习相当于零点起步，增加培养难度。因此如何提升肿瘤放射治疗学研究生教学质量需要我们进一步探索，我们通过目前本科室肿瘤放射治疗学研究生培养遇到的问题提出一些改进方案，比如PBL-CBL教学，MDT模式教学，教学查房模式等提高该专业研究生主动及被动学习能力，为培养合格的放疗科医生提供一定的帮助。
Abstract: Tumor radiotherapy is a science of using radiation to treat tumors. Under the background of medical education in our country, this course is rarely set up in the undergraduate stage, focusing on the graduate stage, which is equivalent to starting from zero for graduate students, increasing the difficulty of training. Therefore, we need to further explore how to improve the teaching quality of graduate students of tumor radiotherapy. Through the problems encountered in the training of graduate students of tumor radiotherapy in our department, we put forward some improvement plans, such as PBL-CBL teaching, MDT mode teaching, teaching ward round mode, etc., so as to improve the active and passive learning ability of graduate students of this specialty, and provide reference for the training of qualified radiologists a certain amount of help.
关键词：肿瘤放射治疗学；研究生培养；PBL-CBL教学方法；MDT模式教学；教学查房模式
Key words: tumor radiotherapy; postgraduate training; PBL-CBL teaching method; MDT teaching mode; teaching ward round mode
一．引言
肿瘤放射治疗是一门专门研究应用放射性物质或放射能治疗临床疾病的科学。它是治疗恶性肿瘤的三大治疗手段之一，其中70%左右的肿瘤都需要接受放射治疗，并且可以作为鼻咽癌、喉癌、肺癌等早期肿瘤的根治手段，也对肿瘤晚期病人有着很好的止痛、减压、止血等姑息治疗作用[1]。近年来随着计算机技术广泛应用、人工智能的发展以及诊疗设备的进步，放射治疗在临床肿瘤疾病中得到了迅速发展。肿瘤放射治疗在治疗肿瘤方面的疗效和作用也赿来赿大，并且成为了独立的学科，因此我们需要注重肿瘤放射治疗学研究生的培养，为培养优秀的放疗科医生打下坚实基础。
二．肿瘤放射治疗学研究生培养的问题
1.涉及课程较多，内容抽象难于理解
肿瘤放射治疗学虽然存在时间长，但发展较晚的临床医学，学生要掌握这门科学之前，需要掌握众多学科，包括肿瘤临床治疗学、放射生物学、放射物理学、病理学、影像学，解剖学等，其中放射生物学及物理学涉及较深的理科知识，因此较为抽象，难于理解；而影像学和解剖学需要日积月累的学习，要求研究生从CT以及MRI影像识别正常组织解剖结构以及异常肿块，肿瘤临床治疗学也是从零基础开始，因此学生需要花更多的时间和精力去学习，而导师也需要花费更多精力去教学。
2. 肿瘤放射治疗学的教学开展较晚
在我国医学教育背景下，肿瘤放射治疗学相比其他传统临床学科来说属于小学科，本科阶段很少设置该课程，一般都在研究生阶段开展肿瘤放射治疗学的教学，这相当于本专业研究生的学习为零点起步，增加肿瘤放射治疗学研究生培养难度。即使在研究生阶段，课时设置少，课堂上也未对该课程进行详细讲解，因此不利于学生熟悉掌握该门课程。
3.肿瘤放射治疗学研究生导师的教学问题
肿瘤放射治疗学导师除了其他职务的工作，日常临床工作繁忙，门诊多，研究生数量较多，无法对学生进行细致的肿瘤放疗靶区勾画指导，也忽视了肿瘤放射治疗学相关理论知识的教学，因此学生无法全面理解掌握该门课程，在科研和临床中很难得到较大提高[2]。
4.部分偶发病历缺乏，学生未亲身参与实践
放疗治疗包括全身上下，从里到外的肿瘤治疗以及一些非肿瘤疾病，在放疗教学中包括一些较少见的肿瘤诊断与治疗，如：精原细胞瘤及黑色素瘤。在教学过程中，单纯以理论及图片讲解，不能提供该肿瘤的病例教学，学生未亲历参与该病种的诊疗，不利于其对这类少见疾病产生直观认识，直接影响教学效果[3-4]。
5.学生管理化疗病人时间较长
结合我们科室具体情况，我科同步放化疗病人较多，病房一般收住化疗病人，放疗病人一般在门诊随诊，学生就较少时间接触放疗病人，对放疗病人管理知识还较缺乏，因此学生要掌握放射治疗在肿瘤治疗中的特定价值以及熟练掌握肿瘤放疗流程，导师及带教老师需要规范学生的带教，肿瘤放射治疗研究生需要熟悉掌握不同肿瘤放疗定位、定位的范围、不同肿瘤靶区勾画原则、靶区剂量以及正常组织限量、照射野设计、计划评估及验证。
三. 提高肿瘤放疗治疗学研究生培养质量的对策
1.PBL-CBL教学方法的应用
肿瘤放射治疗学由于涉及课程多，内容抽象，开展课程时间晚，因此在研究生阶段之前基本不理解放疗流程及放疗的概念，更不知道放射原理，要学到精准勾画靶区，需要时间的累积，因此我们需要制定规范的教学方案。PBL-CBL教学方法以问题导向学习法（problem-based learning，PBL）与CBL(Case Study Based Learning )教学结合的一种方法，原则上是以“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学，目前已经在多个领域中的教学中均取得了不错的教学效果[5-6]，该教学方式在导师及带教老师的指导下,就某一肿瘤运用涵盖该肿瘤知识点的典型临床案例,组织研究生学习和讨论的一种教学方法，充分体现“教”与“学”互动模式，调动学生学习积极性，提高分析以及解决实际问题的能力，并能巩固相关学科知识，锻炼了学生的临床思维能力和实战能力，为临床实践做好准备[7-9]。将该方法用到我们的肿瘤放射治疗学研究生培养教学中，肿瘤放射治疗学研究生教学已经不单单是简单的理论授课，因为单纯的理论教学根本无法让学生理解该课程的精髓，我们要将肿瘤放射治疗学研究生培养成为合格的放疗科临床医生，需要坚持理论联系实践并以实践为主，自学与辅导相结合并以自学为主的原则，运用自己的所有医学知识来解决临床实际病例，熟悉临床指南，掌握疾病治疗原则，实际掌握靶区勾画的原则和细节。
具体实施过程：第一，让导师给研究生一个具体的临床病例并且提出要解决的问题，让学生找问题的答案，提出病例的治疗方案，学生先对病例进行分析，将基础医学知识，临床分期诊断，临床治疗以及疾病治疗前沿汇总有机结合，从肿瘤的病因病理到临床诊断分期治疗等一系列知识体系贯通融合，既有助于学生对基础理论知识的理解，更是培养了学生的主动学习能力和综合分析归纳总结能力。第二，让导师对该疾病诊疗知识点及前沿进展进行详细讲解，然后和学生进行相互探讨，对先前提出的问题达到一定共识。第三，同一个疾病，不同病例反复多次进行教学，让学生加深印象，直到完全掌握该疾病的临床实践，而导师在这过程中反复教学，也达到“教学相长”的目的。因此，PBL-CBL教学法是跨学科的学习方式，可以促进学生不断地思考，学生为解决问题需要查阅课外资料，归纳、整理所学的知识与技能，有利培养学生的自主学习习惯，同时它锻炼了学生查阅文献资料以及归纳总结、综合理解的能力，这些不仅将对今后开展临床工作打下良好基础，还有科研思维能力和写作提供帮助［10］。
2.MDT模式教学
多学科专家组协作诊疗模式（multi-discipli-narytreatment, MDT），顾名思义就是多学科专家围绕某一病例进行讨论分析，在综合各个学科专家意见的础上为病人制定出最佳的治疗方案，突出病人为中心和多学科专家的相互结合，目前已经成为肿瘤治疗的主流模式［11］。以此诊疗模式延伸，以MDT模式为基础的临床教学模式,让学生有临床实践感，从多角度分析病情,解决问题,可以突破单一专科的局限性思维,让临床教学与最前沿专科知识有机结合,丰富临床实践教学手段,开阔医学生诊疗思路,提高诊疗水平,增强综合能力［12］.所以我们尝试将MDT模式教学带入研究生教学中，以一些真实病例作为基础，让学生拟担任不同科室的医生，从患者的症状、体征、影像学检查，实验室检查，临床诊断，治疗等各个角度来分析一种疾病，使学生的知识放射性展开，对所学知识系统整合达到融汇贯通。模拟MDT教学要求学生自主学习能力和实战能力，具体实施：以具体的直肠癌病人为例，让不同的学生担任外科，消化科，病理科，影像科，放疗科，肿瘤内科医生，要求学生根据直接当任的医生角色提前查阅直肠癌的病理生理生化，内科外科放疗科等资料以及目前国际新进展，同时要求每个学生重点掌握一个科的内容，比如直肠的解剖及影像要求一个学生重点掌握，而直肠外科治疗指南要求一个学生重点掌握，而要求一个学生重点掌握放疗指征以及勾画原则等等，然后对这个疾病进行讨论，充分认识直肠癌的治疗原则，最后回归在肿瘤放射治疗学的学习，讲解直肠的靶区勾画。这样，导师及教师就不再是一个知识灌输者，而是点拨引导者，也同时要求教师及导师要多发查阅资料，学习了解疾病进展及相关知识，以备学生提问。考虑临床导师工作繁忙，可将科室所有导师资源融合，每个导师承担一定教学任务，既能避免导师单一情况，临床工作繁忙而间断教学，又能让学生领略不同导师的教学方法，这样学生成长就会较为迅速。另外，让学生有结合多媒体和PBL-CBL教学方法，使枯燥的理论知识形象化，深刻化，教-学都得到最佳组合，提高研究生对肿瘤放治疗学学习的兴趣，让抽象教学具体化，研究生教学质量将得到极大改善。
3.教学查房模式
教学查房是可以在导师或其指派的下级医生组织下，以学生为主的师生互动的形式，并根据真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动，是医学知识传授的一种重要的方法。教学查房前导师或其指派的下级医生准备好病例，并对该肿瘤相关知识指南进行复习，研究生进入病房简要汇报病史，体格检查及了解相关影像学检查，回到示教室讨论病例，对该疾病的病理病因诊断及治疗方案进行详细讨论，接着让导师或其指派的下级医生对这个肿瘤病种的靶区勾画作一个详细的讲解，靶区勾画是放疗科的特色，也是放疗科医生必须掌握的一个技能［13］。
4.研究生学习时间合理化
放疗科医生是首先是一名临床医生，有管理肿瘤病人的综合能力，需要处理临床过程中的一些急症，化疗方案的制定，化疗副作用的处理，因此研究生需要在临床上学习一些综合处理肿瘤病人的能力，但结合我们科床位问题，病房收住的是化疗病人。因此教学秘书需要合理安排学生的时间，病房一半时间，跟导师勾画靶区一半时间，同时根据上述的教学方案，安排教学，PBL-CBL教学方法一月2次，MDT模式教学一月2次，教学查房模式一月2次，平时小讲课1周1次。经过多次反复教学，学生自学，培养合格的放疗科医生。
四．讨论
综上所述，肿瘤放射治疗学是一门特殊的学科，尽管是门临床学科，但有包括物理，生物等知识，并且需要结合影像学，增加了教学的难度，因此如何培养合格肿瘤放射治疗学研究生，是放疗科导师需要关注的问题。因此，我通过在我科研究生带教中遇到一些问题，也商讨了一定对策，其中也有不足之处，整体而言，在传统教学的基础上做了一些尝试和改进，也取得一定的教学效果，受到科里研究生的支持，但也有一些弊端困惑，每次教学时间长，带教老师临床工作忙，准备工作欠佳。肿瘤放射治疗学研究生教学是基于本科教学更高一层的教育，其目的就是为培养对口专业的放疗科医生做准备，所以在理论知识和临床技能实践中更需要有的放矢，进行专项教学培养，针对放疗专业的特点，有计划有目的进行教学。以上教学方法既是我们在放疗研究生教学中总结出的一些方法，希望可以帮助学生更好地完成放疗专业的研究生教育。
五．致谢
基因项目：温州医科大学2019年基本科研业务费青年科技创新项目(KYYW201923)。
六．参考文献
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简介：温州医学院附属第一医院放化疗科，副主任医师，医学博士，主持省自然科学基金和省市级科研项目3项及参与国家自然科学基因及其他课题多项，在Cancer medicine，BBRC，oncology research，BMC medical imaging，transplantation，AGING,Oncoimmunology，PLoS Genet等期刊参与发表SCI论文20余篇。其中以第一作者或通讯作者身份发表8篇。
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