黄冬冬 通讯作者1，窦雨青2，姜旭英2
1温州医科大学附属第一医院胃肠外科 浙江省温州市325000
2温州医科大学仁济学院 浙江省温州市325000
摘要 全科医学教育是我国医学教育的重要组成部分。订单定向培养全科医学生是向基层医疗单位输出医疗人才的重要举措。然而订单定向培养模式由于其特殊性，容易导致学生学习动机的缺乏，从而影响教学培养质量。本文拟从内部动机和外部动机两方面，分析订单定向的培养模式对全科医学生学习动机的影响，并探讨如何采取有效措施激励订单定向全科医学生主动学习，从而提高教学培养质量。
关键词 全科医学教育，医学模式，教学改革，学习动机
前言
近年来，我国对基层卫生服务的重视日益程度提高。基层卫生机构的医疗水平一直是我国医疗卫生系统的一大短板。当前我国的医疗水平和欧美发达国家之间仍存在着一定的差距，而这一差距主要体现在基层医疗机构。全科医疗工作者是基层卫生服务的中坚力量。随着新医改的稳步推进，我国对全科医学人才的需求越来越强烈。2015年，国家发展改革委等部门印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》进一步提出了改革免费本科医学人才培养模式的要求，要求完善免费医学教育人才培养目标，优化调整教学内容和课程体系，加强免费医学生能力培养。当前，我国的订单定向全科医学生的全科医学教育仍然处在起步阶段。针对订单定向全科医学生的教育模式、教学方法、教学质量评价等都处在摸索阶段。探索针对订单定向全科医学生的教学模式，对于提高全科医学生的培养质量，提高我国基层医院的医疗水平，具有十分重大的意义。本文以订单定向全科医学生的学习动机为切入点，分析订单定向培养模式相比于传统培养模式对于医学生学习动机的影响，并探讨激发订单定向全科医学生学习动机的潜在手段。
订单定向全科医学生的特殊性
与普通临床医学生相比，订单定向培养的全科医学生具有其特殊性。首先，这种特殊性体现在培养年限的固定性。普通临床医学生在成为专科医师之前，往往需要经历5年本科，3年硕士，以及3年以上的博士研究生学习经历。而订单定向培养的全科医学生在5年的本科培养后直接进入临床工作，培养年限相对固定。由于在入学之前已和当地卫生系统签订合约，订单定向培养的医学生在本科毕业后不能就读全日制研究生。这在一方面，保证了基层医院卫生系统的用人需求，防止了全科医学生的流失；但在另一方面，这种培养模式在一定程度上限制了人才的流动，容易导致学生学习积极性下降等消极的后果。其次，订单定向培养的全科医学生的特殊性体现在执业范围的固定性。普通临床医学生执业范围较为广泛，在经过3年住院医师规范化培训和若干年专科医师规范化培训之后，可进入各个临床专科工作。因此，大部分临床医学生的就业目标是城市里的大型医院。而订单定向培养的全科医学生执业范围是全科医学，就业的地点往往在农村的基层医疗单位。我国目前的基层医疗机构临床水平较为薄弱，大部分的医疗任务由城市的综合性医院承担，这与国家大力发展基层医疗的大方向是冲突的，并且势必会在不久的将来得以逆转。然而这一当前的表象容易造成全科医学生对未来临床工作的挑战性缺乏足够的认识。最后，订单定向培养的全科医学生的特殊性还体现在就业的稳定性。订单定向培养的最大优势莫过于稳定的就业保障，这也是吸引优秀生源报考全科医学的重要举措之一。然而缺乏有竞争力的就业市场和淘汰机制，势必会影响在读学生的学习动力及其就业后接受继续教育的动力，造成安于现状的局面。
订单定向全科医学生学习动机的分析
从成就动机的社会来源和社会后果看，动机可分为外在动机和内在动机。外在动机，是指人为了某些外在结果而从事某项活动的动机。内在动机，是指由个体的内在需要而引起的动机。对一般大学生而言，学习的外部动机包括获得高绩点、奖学金及相关荣誉，及其所带来的就业和升学方面的优势；而学习的内在动机是学生本身出于对知识的兴趣或需要而引起的主动学习的动机。
在外部动机方面，对于订单定向全科医学生，由于其在入学之前已经和当地社区医院签订合约，学业表现已经无法影响其未来就业前景。学生只需要满足毕业要求并通过执业医师考试，就可定向进入当地卫生系统工作。从这个角度来说，学生考60分和考90分，对其未来就业没有显著影响。因此，与非定向培养的医学生相比，订单定向全科医学生中间的学习氛围普遍不够浓厚，“60分万岁”的思想较为普遍。
在内部动机方面，不少订单定向全科医学生的思想觉悟尚不高，一方面不甘心就业于基层卫生机构，但迫于合同和政策的制约，无法做出改变，因此容易滋生出消极怠惰的情绪，影响学习的主动性。此外，由于我国目前基层医疗卫生机构的医疗服务水平普遍较弱，不少订单定向全科医学生错误地低估了其未来临床工作的挑战，认为基层医院很难遇到疑难重大的疾病，遇到疑难病例只需要向上级转诊，因此放松了对自身的要求，缺乏精益求精的工匠精神和刻苦钻研永攀高峰的科学家精神。
激励订单定向全科医学生学习的动机的可行举措
基层医疗单位人才流失的现象一直以来是阻碍我国基层医疗水平提高的一大难题。订单定向培养的模式正是国家为应对这一不利局面推出的新型培养模式。为了激发订单定向全科医学生的学习动力，保证培养质量，目前已有一些相应的政策出台。例如，学生无法按时毕业并取得执业医师执照的，在当地卫生系统视为违约，需要支付赔偿金。然而，目前这些政策仍然以惩罚性的规定为主，缺乏主动性奖励的措施。笔者认为，应该对定向全科医学生的学业表现设置更多的主动性奖励措施。例如，可以加大学业奖学金的奖励幅度，将本科学习期间的绩点和奖学金的荣誉与毕业后的晋升挂钩等。同时，可以探索签约医院对其定向培养的全科医学生的定期考核机制，引入一定的奖惩措施。例如，如对每学期的期末考核进行排名，由签约医院根据其学业表现进行相应的奖惩，从而使外部的制约机制从毕业的阶段延伸至全科医学生本科学习的全程阶段。
在内在动机方面，首先需要加强订单定向全科医学生的思想政治教育，树立正确的价值观，使学生立志成为一个业务水平过硬、为基层卫生事业贡献力量的全科医生。其次，应该对订单定向全科医学生开展职业生涯规划教育，使其对未来临床工作的场景和即将面临的工作挑战有充分的认识，从而意识到主动学习、打好医学基础的重要性。最后，应该从师资和教学内容两个方面着手，对定向全科医学生的教学模式进行改革。
在师资方面，目前，定向全科医学生的专业课程授课教师仍然以大学附属医院的师资为主体。大学附属医院的教职工虽然在专业理论知识上较为扎实，但由于其本身并不从事基层医院的全科医学工作，对其授课对象将来面对的临床场景没有深入的了解，因此在教学工作中较难以把握学生的兴趣点，难以激发学生主动学习。笔者本人在对全科医学生的授课过程中同样发现，全科医学与临床医学生相比，与授课教师的互通较少。在国家大力提倡医疗资源“下沉”到基层的当下，笔者认为，在全科医学生的教学方面，同样应该让教学资源“下沉”到基层医院。应该建立大学附属医院-县级医院-社区医院的三级联动机制。负责全科医学生教学的二级学院，应纳入更多的县级医院和社区医院作为大学的附属机构。扶持一批具有扎实理论基础和教学潜力的社区医师作为全科医学教育的重要补充力量。这些基层医院的师资力量，往往也是当地基层医院的主要医疗骨干。对这些医师进行师资培训的过程，同样也是提高基层医师医学理论水平，提高基层医院医疗水平的有效举措。培养基层医师作为全科医学生的授课师资，不仅让优质医疗教学资源能够“下沉”基层，也提供了一个让优秀的基层医学师资“上浮”，从而回馈全科医学教育的途径。同时，这对于被授课的全科医学生也是一种主动激励的方式。根据马斯洛的需求层次理论，自我实现是人的最高需求层次。笔者认为，医学和教学是无法割分的，传道授业解惑是医者自我价值实现的另一种重要途径。在当下的医学教育领域，全科医学生注定只能扮演学生的角色，而若能为全科医师提供一条可以传道授业的途径，对于被授课的全科医学生来说，是一种巨大的激励，这也为他们未来人生的规划提供了更多的可能性。
在教学内容方面，笔者认为，应该针对全科医学的特点，为全科医学生提供系列的定制教材。当前，全科医学生的教材和临床医学生没有本质上的区别，而与全科医学最直接相关的《全科医学概论》仅作为一门普通的专业课程进行授课，内容过于宽泛，不足以满足全科医学生的需求。此外，当前的教材缺乏一些与全科医学工作密切相关的课程。例如，营养不良、肥胖等营养相关疾病是重要的公共卫生问题，在基层医院中十分常见，但是大多数学校的全科医学专业都没有开设《临床营养学》课程，只在《卫生学》或《预防医学》课程中介绍基础营养和少量临床营养知识。这种课程设置妨碍了全科医学生综合医疗水平和解决临床实际问题能力的提高，难以满足日后的临床工作需要。因此，定制针对全科医学生的系列教材，增加更多与全科医学工作紧密相关的专业课程内容，是激励定向全科医学生学习动机，提高教学培养质量的另一条重要举措。
总结
订单定向的全科医学生培养模式是我国为培养全科医学人才，提高基层卫生机构医疗水平的重要举措。然而，订单定向的培养模式难以避免会导致学生学习动力的缺乏，从而影响培养质量。为了激发订单定向全科医学生的学习动力，除了签订合约和政策规定等外部制约因素之外，还应该加大对学生正面的激励和引导，加强思想政治教育和职业生涯规划教育，同时加强全科教育的师资力量，培养来自基层医院的师资，编著专门用于全科医学教育提供的系列教材，根据全科医学生未来的临床工作需要，合理优化课程设置，从而从外部动机和内部动机两方面，激励学生主动学习，从而提高培养质量。
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基金资助：浙江省自然科学基金（LQ21H070003），温州市科技局基础性医疗卫生科技项目（Y2020373），温州医科大学青年科技创新项目（KYYW201921）。