林建扬 管荣祥 张拥军 李华 马珪
江苏大学附属人民医院普外科 江苏 镇江 212000
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法：回顾性收集2015年1月1日至2020年8月31日期间在江苏大学附属人民医院普外科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者的临床病例资料。根据手术方式分为 LC+LCBDE组和传统开腹组。比较2组患者手术时间、术中出血量、取石成功率及总住院时间、术后住院时间、疼痛评分（术后第二天）、并发症发生率等。结果：本研究共收集90例患者，其中LC+LCBDE组41例，传统开腹组49例。与传统开腹组比较，LC+LCBDE组的总住院时间（P<0.05）、术后住院时间更短（P<0.05）、术后疼痛更轻（P<0.05），术中出血量更少 （P<0.05），切口感染率更低（P<0.05），但手术用时更多（P<0.05），2组差异具有统计学意义。结论： LC联合LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石患者安全有效，同时还具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻、切口感染率低等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；腹腔镜胆囊切除；临床效果
随着社会的不断进步，人们的饮食习惯发生了很大改变，肝外胆管结石特别是胆囊结石的发病率逐渐增加。据文献报道，我国胆石症患者中胆囊结石合并胆总管结石的比例为10%～30%[1]。胆囊结石合并胆总管结石更容易发生胆道梗阻、继发胆道感染，对患者的身体健康及生活质量造成严重影响。对于胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗，多主张手术，以往多采用开腹手术。近年来随着腹腔镜技术的发展和内镜技术的成熟，我们对胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗手段发生了很大变化。现在，越来越多的患者开始接受LC联合LCBDE或用经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合LC治疗方式[2]。但是，关于究竟采用哪种术式是胆囊结石合并胆总管结石患者的最佳治疗方式，目前仍无定论。本研究回顾性分析传统开腹手术和LC联合LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床疗效，具体报道如下。
1资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
回顾性收集2015年1月1日至2020年8月31日期间江苏大学附属人民医院普外科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者的临床病例资料。该研究在我院伦理委员会同意和所有患者知情情况下进行。本组治疗患者的纳入标准：①术前影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者；②同意接受腹腔镜或开腹手术治疗的患者。本组治疗患者的排除标准：①术前辅助检查提示胆管解剖结构变异的患者；②合并胆囊、胆管癌变的患者；③合并Mirizzi综合征、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘的患者。④既往有上腹部大手术或曾行胆总管切开探查手术的患者。⑤行胆总管一期缝合而未放置T型管的患者。⑥严重心肺功能不全的患者。按治疗方式不同分为2组：LC+LCBDE组和传统开腹手术组。
1.2 方法
手术均由具有娴熟腹腔镜操作技能及开腹手术经验的同一手术医师团队完成。
1.2.1 LC+LCBDE组 常规采用四孔法顺行胆囊，再以电刀纵行切开胆总管前壁约8～15mm，软胆道镜经剑突下穿刺孔进入胆总管，在胆道镜引导下利用取石钳、生理盐水冲洗、吸引器、网篮、Fogart导管等方法取出胆总管结石，并胆道镜探查胆管，确定左右肝管、二级胆管、胆总管下段至十二指肠乳头无结石残留。置入合适型号的T型管于胆总管内，然后以“4-0”微桥间断缝合胆总管前壁切开处，T型管经右肋缘下穿刺孔引出并固定。于Winslow孔放置硅胶引流管一根，经右侧腋前线穿刺孔引出固定。
1.2.2 传统开腹组 取上腹部正中或经腹直肌切口，切口长度10～20cm，逐层切开，进入腹腔, 观察病变情况。距肝缘0.5cm切开胆囊浆膜，从胆囊底部开始游离胆囊至胆囊三角。细心解剖，结扎切断胆囊动脉、胆囊管，胆囊管残端予“2-0”慕丝线结扎2道，胆囊床电凝止血。纵行切开胆总管前壁1～2cm，用生理盐水冲洗、取石钳或胆道镜引导下取石等方法去除胆总管结石。同法放置T型管、腹腔引流管。
2组患者术后处理：①术后给予吸氧、心电监护，监测生命体征，待患者生命体征平稳可撤除心电监护。②手术当天暂禁食水，各组患者常规予以抗感染、抑酸、护肝、营养、补液等对症治疗。③术后第一天早晨开始，先饮少量温水，然后逐步改为流质饮食及半流质饮食，并相应减少静脉补液量。④术后动态复查患者血常规、生化全套、引流液淀粉酶等，随时调整用药方案。⑤手术后2～3d, 无出血、胆漏，引流量不多时可拔除腹腔引流管。⑥在患者能正常进食、伤口愈合情况良好、各指标正常的情况下可办理出院。出院后按时电话随访，定期门诊复查。⑦手术后2周，行泛影葡胺T型管造影，了解有无残余胆管结石。
1.3 收集指标
1.3.1 基线资料 2组患者基线资料包括患者年龄、性别、术前合并症、胆总管结石数目、胆总管最大结石直径、胆总管直径等
1.3.2 手术及术后相关指标 手术时间、术中出血量、取石成功率、疼痛评分（术后第二天）、总住院时间、手术后住院时间、并发症发生率
1.4 统计学分析
本次研究数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以“X±S”表示并采用独立样本t检验，计数资料采用“n（%）”表示并采用χ2检验。以P＜0.05 判别差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本资料情况
本研究共纳入符合研究标准的患者90 例，合并有慢性疾病者36 例（部分患者同时合并两种或两种以上慢性疾病），其中合并高血压病患者 27 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 6 例、2型糖尿病患者 10例、慢性阻塞性肺疾病患者 4 例。根据手术方式不同将其分LC+LCBDE组和传统开腹组。2组患者的基线资料包括性别、年龄、术前合并症、胆总管直径、胆总管结石数目、胆总管最大结石直径等比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 手术及术后相关指标对比分析
2 组患者的手术及术后相关情况见表2。与传统开腹组比较，LC+LCBDE组的总住院时间（P<0.05）、术后住院时间更短（P<0.05）、术后疼痛更轻（P<0.05），术中出血量更少 （P<0.05），但手术用时更多（P<0.05），2组差异具有统计学意义。LC+LCBDE组和开腹手术组分别有3例和1例因结石嵌顿于胆总管下段或十二指肠乳头无法取出。我们把这4例患者归为取石失败病例，但2组差异不具有统计学意义（P＞0.05）。LC+LCBDE组患者无并发术后切口感染、切口崩裂、切口疝病例，而传统开腹组术后并发切口感染8例，切口崩裂3例，切口疝1例。2组患者在切口崩裂、切口疝方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。与传统开腹组比较，LC+LCBDE组的切口感染的发生率更少，2组差异具有统计学意义（P＜0.05）。
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*：连续性校正卡方检验；Δ：Fisher 确切概率法
3讨论
胆囊结石是普外科常见病、多发病，发病初期症状轻微或无症状，对机体影响较小。随着腹部CT、MRCP等检查的普及，越来越多的胆囊结石合并胆总管结石的患者被发现。对于胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗多以手术为主,以解除胆道梗阻为原则。以往主要采用开腹手术，但存在切口大，腹腔内的脏器与空气接触较大，易增加切口感染、腹腔感染几率，同时术中出血量较多，特别是对于抵抗力较差者，会产生不利影响，增加术后并发症，延长住院时间［3］。而LC联合 LCBDE可以同时处理胆囊结石及胆总管结石，并不破坏Oddi括约肌功能，降低了术后急性胰腺炎、急性胆管炎、胆道逆行感染等严重并发症的发生，体现了微创手术的优越性[4,5]。LC联合LCBDE手术不但可以减小手术切口长度，还因为在腹腔镜具有放大作用，提高术野清晰度，手术操作更加轻柔，局部解剖更加精细，最终减少了术中出血量，能有效缩短手术时间与术后恢复时间［6］。同时，LC联合LCBDE手术创伤小，可减轻机体应激反应，减轻疼痛感，有效减少并发症,促使机体尽快康复［7］。本研究结果显示：2组患者病例资料比较，LC+LCBDE组患者的总住院时间、术后住院时间更短、术后疼痛更轻，术中出血量更少，2组差异具有统计学意义，这与之前报道的相关研究结果较为一致。但是本研究发现，相对于传统开腹组，LC+LCBDE组手术时间长于开腹手术组，2组差异具有统计学意义。究其原因，我们考虑以下几个方面：首先，部分患者胆总管结石较多、较大或结石嵌顿于胆总管下段或十二指肠乳头，会导致腹腔镜联合胆道镜下取石困难，取石时间显著延长，因而增加了手术时间。其次，腹腔镜下将T型管置入胆总管也较传统开腹手术困难，特别是胆总管扩张不明显的患者，增加了手术时间。相信随着我们腔镜技术不断改进，手术时间会明显缩短，甚至优于传统开腹手术的。
而对于手术后并发症方面的比较，我们研究发现LC+LCBDE组切口感染发生率更低，2组差异具有统计学意义。因此，我们认为采用LC联合LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石可有效减低切口感染率，从而减轻患者疼痛感，减少患者住院时间，争取让患者早日康复出院。但是我们也应该注意到LC+LCBDE组有3例患者因腹腔镜联合胆道镜下取石失败被迫中转开腹的，这就要求手术者应当具有娴熟的腹腔镜及胆道镜操作技巧。
当然我们的研究也有不足之处。首先，我们是回顾性病例资料研究，而且研究病例样本量较少。未来我们将设计随机对照研究，并增加样本量，补充远期随访数据，为探讨胆囊结石合并胆总管结石患者的最佳治疗方式提供科学依据。
综上所述，LC联合LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石患者安全有效，同时还具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻、切口感染率低等优点，值得临床推广应用。
参考文献：
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