陈汉波 陈思 温则岳 莫贤俊
广东三九脑科医院 广东广州 510510
【摘要】 目的 探讨任务导向性训练（task oriented training，TOT）技术对脑卒中早期患者平衡及ADL功能的影响。方法 将30例脑卒中患者随机分成实验组（15例）和对照组（15例）。两组给予常规康复治疗，实验组在常规康复治疗基础上给予TOT，每日2次，每次30分钟，每周5天，持续3周。采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）对两组患者分别在治疗前、治疗后进行功能评价。结果 治疗前两组间BBS及MBI比较均无统计学差异（P>0.05）；治疗后，组内比较两组患者BBS及MBI均有显著提高（P<0.05），组间比较，实验组BBS和MBI均显著高于对照组（P<0.05）；结论 TOT技术可显著改善脑卒中早期患者平衡功能，促进日常生活自理能力的恢复。
【关键词】 脑卒中；任务导向性训练；平衡能力；ADL
脑卒中是我国常见病和多发病，具有高发病率、致残率和死亡率，我国的城乡发病率为19％～20％，25～74岁年龄组中男女发病率分别为270／10万和161／10万[1]，且逐年升高。有研究显示，83%的患者存在平衡功能障碍，其中27%不能站立、25%不能迈步，33%可以行走但是存在平衡方面的限制[2]，而平衡功能又与日常生活能力有高度相关性[3]。任务导向性训练（TOT）技术，在国内外已得到广泛的应用和深入研究。本文拟观察TOT技术对脑卒中早期患者平衡及ADL的影响。
1 临床资料
1.1 病例选择
（1）纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI检查证实的初次发病者，生命体征稳定48h，年龄在18-80岁；②认知功能基本正常；③单侧偏瘫；④病程少于4周；⑤患者同意并签署知情同意书。
（2）排除标准：①合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全；②有周围神经病变及颅脑外伤等其他中枢神经系统损害；③严重失语、听力障碍、交流困难或有严重认知障碍患者；④进展性脑卒中。
1.2 一般资料
选取2019年5月至2020年5月期间在本院康复科及神经内科住院的脑卒中患者30例，按随机数字表随机分为实验组和对照组，每组15例，两组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧等一般临床资料，经统计学比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2 研究方法
2.1 治疗方法
（1）常规康复方法：采用Bobath技术为主的常规康复治疗，包括抑制痉挛体位、关节活动、肌力训练、转移训练、平衡训练、自理能力训练等。治疗时间每次30分钟，每天2次，每周5天，连续3周。
（2）实验组 在给予常规康复治疗方法的基础上增加TOT。训练从病情平稳48小时后卧床体位开始，如早期卧位时通过跟踪移动的物体增加头部的控制、通过拱桥运动来穿裤子、放便盆以及摆髋活动来翻身等。训练内容主要以功能性活动为主，如与日常生活相关的伸手够物、坐、站、行、转移等基础性自理活动以及平衡相关功能，训练注重重复和强化。治疗师通过分析比较患者运动的缺失成分和异常表现，以日常生活的需要和影响平衡的因素设计任务，并指导完成任务。要求任务具有趣味性和新鲜感，目标从易到难，逐步提高训练难度[5]。每天训练２次，总治疗时间为１小时，每周5天，连续3周。
2.2 评价方法
两组患者在治疗前、治疗后由同一治疗师对患者进行康复评定，评价内容包括平衡功能和日常生活自理能力：
（1）平衡功能：采用Berg平衡功能评定表（BBS），评定内容包括坐位、站立、转移中的平衡能力，共14项，总分56分，得分越高表示平衡功能越好。
（2）日常生活自理能力：采用改良Barthel指数（MBI），评定内容包括进食、穿衣、修饰、二便控制、如厕、行走、转移等十项，总分100分，得分越高自理能力越好。
2.3 统计方法
采用SPSS 22.0对所有数据进行统计学处理。计量资料用x±s表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
两组患者治疗前Berg评分和MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，组内对比，两组患者的BBS及MBI较治疗前均提高，差异有统计学意义（P<0.05）；组间对比，实验组BBS和MBI均显著高于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义；详情见表1。
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注：组内比较ap<0.05，组间比价bp<0.05
4 讨论
Bobath技术是常用的易化技术，主要以神经生理学及神经发育理论为基础，在改善肌张力、矫正异常姿势、诱发运动产生方面有一定效果。但所产生的运动为反射性，并功能性活动，需要向现实生活所需功能转化。本研究结果显示，治疗后的BBS及MBI实验组高于对照组，说明TOT可显著促进脑卒中早期平衡及日常生活自理能力恢复。
大脑的可塑性研究证明，脑的功能重组依赖于反复强化 。TOT技术对运动功能的促进作用机制在于：①反复的TOT影响中枢神经系统的适应性，从而促进脑功能的重组；②TOT能使神经功能细胞向病灶部位定向迁移，最终形成新的神经网络；③TOT强调目标及任务的具体性而非抽象性。比如站立位上肢够物，这是一项具体的任务，操作时涉及到视觉和触觉的输入，大脑对信息的判断和整合以及神经对运动的有效支配等，再经过失败和成功的反馈，不断调整运动模式，形成优化的神经网络和运动程序，支配相关肌肉特定的顺序、速度和力量等力学特点，配合完成这项具体任务，促进发展适应能力、前馈能力和协调能力；④TOT强调反复强化，训练不仅要具有功能性，还要有一定量的积累，这样才能促进中枢神经系统的功能重建；⑤TOT强调主动参与性，主动运动对调整神经网络以形成最佳运动模式起着重要作用。
本研究不足之处，样本量较少，治疗周期较短，研究结果的准确性还需进一步观察。
参考文献
[1] 吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,24(3):236-239.
[2] Tyson SF,Hanley M,Chillala J,et a1.Balance disability after stroke.Phys Ther[J].2006,86(1):30-38.
[3] 瓮长水,毕胜,田哲.脑卒中患者偏瘫侧下肢肌力与运动功能、平衡、步行速度及 ADL的关系[J].中国康复理论与实践,2004,10(5):694-696.
[4] 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,(29):379-380.
[5] 王宁华,黄永禧(译).Carr JH,Shepherd RB(著).脑卒中康复：优化运动技巧的练习与训练指南[M].北京:北京大学医学出版社,2007:40-55.