徐淑英 陈镇城 刘丽容
广东三九脑科医院 广东广州 510510
【摘要】目的：探讨气脉冲训练联合冰柠檬刺激训练对脑梗死后吞咽障碍的临床疗效。方法：选取60例脑梗死吞咽功能障碍的患者，采用随机法分为2组，2组均给予常规药物治疗及常规吞咽训练。对照组在常规吞咽训练的基础上给予冰柠檬刺激，研究组给予冰柠檬刺激联合气脉冲训练，每天2次，每周5d，训练4周。2组患者在治疗前、治疗4周后进行反复唾液吞咽试验（RSST）和洼田饮水试验（WST）评定。结果：2组患者治疗前，其RSST和WST评定,结果间无差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组患者上述各项指标均较治疗前显著改善，且研究组患者的改善明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组和对照组总有效分别为93.3%和80.0%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：气脉冲训练联合冰柠檬刺激训练可改善脑梗死吞咽功能障碍的吞咽功能，效果显著，值得临床应用。
【关键词】气脉冲训练；冰柠檬刺激；脑梗死；吞咽障碍；吞咽训练；疗效
据报道，急性脑梗死后吞咽障碍发生率高达64%~78%，脑干梗死后吞咽障碍达37%~45%[1]。吞咽障碍易导致营养不良、体重减轻、误吸、肺炎和患者心理负担过重，使患者的生活质量明显下降。冰柠檬刺激帮助恢复和建立患者吞咽反射的疗效与机制已被大量研究证实[2-4]。我科采用气脉冲训练联合冰柠檬刺激治疗60例脑梗死后吞咽障碍患者，取得了较好的疗效，现报道如下。
1．资料与方法
1.1一般资料
选取2019年1月到2019年12月在我院住院的脑梗死后吞咽功能障碍患者60例。脑梗死符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准[5]；经头颅CT或MRI确诊，伴有吞咽障碍；年龄为33~72岁；神志清楚，病程在4个月内。吞咽障碍的诊断标准：吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑，构音障碍，吞咽反射减弱或消失。入选标准:符合上述诊断标准者;病情不再进展；经评估确认有吞咽障碍；签署知情同意书。排除标准:意识障碍，严重认知障碍，有急性感染，严重心、肝、肾、肺等疾病;不能配合的患者。1.2治疗方法
2组患者均采用脑梗死常规治疗方法及常规吞咽训练，对照组在此基础上给予冰柠檬刺激治疗。
1.2.1、常规治疗：选用降颅压、改善脑循环，对症支持的药物治疗。常规吞咽训练：门德尔松手法、深呼吸训练、咳嗽训练、舌唇的运动训练；冰柠檬刺激治疗：将棉签用新鲜柠檬汁浸透后冷冻数小时形成冰棒，患者取坐位或半卧位，触及患者后腭弓、软聘、咽后壁及舌后根等部位嘱患者做吞咽动作，左右交替，每个部位刺激时间为3s,每次康复训练总时间为40min,每天1次，每周5d,共治疗4周。
1.2.2、研究组：在对照组基础上加上气脉冲训练。具体操作方法：患者取坐位或半卧位，嘱患者张嘴，用力快速挤压气脉冲装置形成强有力的快速冲击力，分别对软腭、舌后根及咽后壁部分快速刺激3次，此外刺激小舌头/悬雍垂时将气压方向滑向两侧，每侧3次，刺激后应迅速拔出，以免引起呕吐，每刺激1次后，嘱患者做吞咽动作。完成上述操作即为1次完整的气脉冲训练，随即接冰柠檬刺激，冰柠檬刺激方案与对照组一致，2种训练方法交替进行，循环往复。每次康复训练总时间为40min,每天1次，每周5d,共治疗4周。
1.3 疗效评定标准
治疗前、治疗4周后各进行1次评定，吞咽障碍评定采用反复唾液吞咽试验（repetitive salivaswallowing test，RSST）和洼田氏饮水试验评定WST：疗效标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定I级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定Ⅲ级及以上。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0版统计学软件包进行分析，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用Χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2组患者治疗前RSST及WST评价差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组患者分别经相应治疗后RSST及WST吞咽功能评分均较治疗前显著改善（P＜0.05）；研究组患者RSST及WST评分的改善均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。研究组总有效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3
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注：与治疗前比较，a P＜0.01
3.讨论
脑梗死所致的吞咽障碍，病位在大脑，症状在口咽部。脑梗死后吞咽障碍从口腔期、咽腔期、食管期都有可能存在障碍，需要气脉冲训练结合冰柠檬刺激达到治疗目的。气脉冲训练可通过大量重复的刺激训练，改善患者咀嚼肌及舌的协调性及灵活性，增强口唇及咽部肌肉肌力，恢复大脑皮质控制功能，增强吞咽反射，促使吞咽功能恢复；常同时接受综合治疗，两种或两种以上治疗相互作用才可达到更佳的治疗效果，故本研究采取气脉冲训练联合冰柠檬刺激。
气脉冲联合经冰柠檬刺激的综合感觉训练方法行之有效，其可能的机制为：气脉冲训练直接刺激与吞咽功能有关的压力感受器，震动可刺激低阈值的A纤维，易化梭运动系统引起快速运动应答。长期的压力刺激使得感受器和神经末梢敏感性增强，从而感知不同形状食物之间的压力区别，更好地协调吞咽动作。续蕾等采用洼田饮水测试评估气脉冲治疗急性脑梗死后吞咽障碍的疗效，发现气脉冲训练能有效恢复吞咽功能，此外气脉冲感觉刺激还能激活脑部吞咽系统的感觉成分。
在临床工作中，冰柠檬刺激的基础上联合气脉冲训练操作结合，操作易行，安全有效，合理正确的康复训练能改善吞咽肌群的灵活性和协调性，防止舌吞咽肌群发生废用性萎缩，增强吞咽动作，从而使患者尽早拨除鼻饲胃管，恢复经口进食，生活质量明显提高。
本研究结果表明，气脉冲训练联合冰柠檬刺激对脑梗死患者吞咽障碍的疗效较单一的康复训练效果好，两种疗法结合使用，效果更好，更有利于患者吞咽功能恢复，使之最大限度的回归社会。值得临床应用推广。
参考文献
[1]侯莹，王向明．脑卒中后吞咽困难两种床旁评估量表比较[J].中华物理医学与康复杂志2009（9）：607-609．
[2]梁盛华，陈双龙，刘强，等.柠檬冰棉签咽部刺激联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效[J]广西医科大学学报，2014，31(6):987-988.
[3]张俊英，冰刺激对脑卒中后吞咽障碍的康复疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(9):100-101.
[4]凌彩坚，苏善英，雷丽娟，等含服酸冰块对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的改善作用[J].护理学杂志，2015，30 (17): 14-15..
[5]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29:379-380.