罗伟 陆永明
太和街道社区卫生服务中心 云南昆明 650200
摘要：为“阴虚湿热型”痛风立论，给“年轻化”痛风患者，打开中医药治疗方便之门。
关键词：阴虚湿热、调肝治肾理脾、辨证论治
一、前言及痛风定义
随着生活水平的提高，“富贵病”之一的高尿酸血症人群，与日俱增，而痛风成为高尿酸血症最被人熟知的病理产物。且其发病年轻化趋势日益突出，成为仅次于糖尿病的第二大人体代谢性疾病。不规范的治疗，不仅让病情反弹，还加重患者肝、肾功能负担，使患者身心疲惫。为此，对医者而言，提高临床诊疗水平与选方用药能力，才是医者仁心之道。
痛风(gout)是嘌呤代谢素乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为血清尿酸(uric acid)升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等。分为原发性、继发性和特发性3类，原发性痛风占绝大多数。痛风，属中医痹病的范畴，亦称痛风，又名历节、白虎历节。
二、痛风的《内经》探源与历史沿革
四时之气，更伤五脏……是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝……味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。——《素问·生气通天论》
肝之合筋也……多食辛，则筋急而爪枯……此五味之所伤也。——《素问·五脏生成》
脾病而四肢不用何也？……四肢皆禀气于胃而不得至经……，皆无气以生，故不用焉。——《素问·太阴阳明论》
愿闻人之五脏卒痛，何气使然？经脉流行不止，……客于脉中则气不通，故卒然而痛。——《素问·举痛论》
故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。——《素问·风论》
饮食自倍，肠胃乃伤。——《素问·痹论》
诸风掉眩，皆属于肝。——《素问·至真要大论》
脾足太阴之脉，起于大趾之端，……是动则病……足大趾不用。肾足少阴之脉，起于小趾之下，……是动则病……足下热而痛。肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，……为此诸病，盛则泻之……不盛不虚，以经取之。——《灵枢·经脉》
以上为《内经》中对于痛风的病因、病机及发病部位的概述，结合《内经》笔者认为痛风发病根于饮食不节，导致脾胃受损，肝亢肾虚；病机为肝失疏泻、肾失滋化，即西医学理解的“肝不解毒、肾不排毒”；而病位显而易见为：肝、脾、肾三脏受累。
时至，元—朱丹溪《格致余论·痛风论》中提到“彼痛风者，大率因……夜则痛甚……治法以辛热之剂。”论中将“痛风”的病因、病机、发作时间及治法做了概述。
三、现代医家治疗痛风思路及笔者临证心得
（一）现代医家对痛风的辨证分型概述
现代医家对痛风分型，大多为以下几类：
1、湿热蕴结型（热重于湿；湿重于热；湿热并重）；2、寒湿痹阻型；3、脾虚湿滞型；4、瘀热阻滞型；5、痰湿瘀阻型（痰浊阻滞、痰瘀互结）；6、正虚邪瘀型（肝肾亏虚；脾肾亏虚；气阴两虚）等。
从证型分类不难看出，对应的治则多为：从湿、从痰、从瘀和从脏腑(补虚)论治。故选方多为:四妙散、白虎加桂枝汤、当归拈痛汤、宣痹汤、鸡鸣散、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤等。
如：方策等将168例病人分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型,分别采用四妙散、枝腾汤、涤痰汤、六味地黄汤加减化裁治疗,其总有效率可达94.6%。
（二）笔者临证心得
笔者结合多年跟师及自身门诊治验，临床上除以上医家总结的临证经验分享外，还有一型患者日渐增多，即“阴虚湿热”型。此型患者以16~35岁左右患者多见，追溯患者痛风发作前生活起居及爱好，患者多因学习或工作压力，多伴：熬夜、三餐不定时，嗜食辛辣甜食等，这些不规律作息与饮食习惯。打破了人体正常的“运化规律”，久而久之，阴液耗损、脾胃内伤，从而导致各类疾病。笔者所述“阴虚湿热”型痛风，也与此有密切关系。
《脾胃论》言：“内伤脾胃，百病由生”，可见，脾胃运化功能失司，首先易形成病理产物：“湿邪”，湿邪自身具备重浊、黏滞、趋下等致病特点。且其致病与转化又跟人的体质有关，故有寒湿、痰湿、湿热等不同。之后脾胃伤则脏腑伤，脏腑伤则疾病生，而脾胃为后天之本，气血生化之源，由此可见，我们自出生后的调养，离不开脾胃功能的顾护。
肝主疏泄，调畅气机。生理上，协助脾胃之气的升降，维持脾胃运化水谷功能的正常及通利三焦，疏通水道的作用。病理上，对于气机郁滞者可疏调而畅行之，郁结者疏调而消散之，逆反者疏调而从顺之，下陷者疏调而升举之，紊乱者疏调而规顺之，不足者疏调而补益之，夹瘀、夹痰、夹湿者则疏调而化之、祛之、渗利之。从而达到《内经》和《金匮》所言“疏其气血，令其调达而致和平”，使“五脏元真通畅，人即安和”之目的。
基于以上“阴虚湿热”型痛风的病因、病机，笔者自拟“滋肾调肝饮”以治之：生地黄30g、山药20g、山茱萸20g、泽泻12g、枸杞20g、菟丝子20g、淮牛膝12g、墨旱莲20g、女贞子15g、麦冬15g、玉竹15g、石斛15g、党参20g、竹茹15g、卷柏15g
煎服方法：上药以水适量，浸泡30分钟，煮沸15分钟即可适温服用，第二次及以后煎服时，加冷水或开水煮沸10分钟即可适温服用，每副药吃七次（三天半），每天两次，早晚温服即可。
方义分析：《临证指南医案·肝风》:“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。“肝体阴而用阳”且肾为肝之母，故本方取名“滋肾调肝饮”，通过“补母以养其子”，全方用药，平补肝肾不忘健脾除湿，立方从病机“肝肾阴虚，脾胃湿热”出发，从而使“肝失疏泻、肾失滋化、脾失传输”病理得以纠正，故对“阴虚湿热”型痛风收效甚好。此方亦可“异病同治”，用于其他病机为“肝肾阴虚，脾胃湿热”的病症所选用。
四、感悟与展望
痛风发病日渐年轻化，除了中医师正确的辨证选方、用药外，亦离不开患者生活起居及饮食习惯的改变，虽然患者痛风发作时可以选择中药或西药治疗，但“是药三分毒”！现代人的思想觉悟，何时才能向《素问·上古天真论》中“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳……皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”转变；何时才能“管住嘴”，从而“治未病”？