郑雪娜 谢嫣柔 孙冰 许淑清
广东三九脑科医院 广东广州 510510
失语症是由于大脑皮质的语言功能区受损，而致语言交流障碍，表现为自发谈话、阅读、听力理解、命名、复述、书写基本能力的部分残缺或完全丧失[1]。临床上导致失语症的病因很多，其中脑外伤后失语症，以青年人多见，对患者后期的生活质量、社会能力影响较大。针灸治疗失语症疗效确切，据回顾性研究[2]，临床治疗失语症考虑穴位的近治作用，以头部及口颜面局部的穴位为主，选取督脉、经外奇穴、任脉上的穴位为多。但就其选穴依据而言，依然存在精准性不足的问题。早在内经时期，就提出了经络诊察在针灸治疗中的必要性，如《灵枢·刺节真邪》曰: “用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”王居易教授通过长期的临床观察与总结，发展了这部分内容，形成了规范化的经络诊察方法，用于指导临床选穴。笔者近期运用王居易经络诊察法指导治疗脑外伤失语症一例，现将病例报道如下。
患者男，36岁，因“外伤后意识不清5天”于2020-05-20入院。入院5天前不慎被小汽车撞伤，伤后立即出现意识障碍，无呕吐，肢体抽搐，大小便失禁等不适，患者发病后立即送当地医院，行头颅CT检查见左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞叶血肿及脑挫裂伤；于我院急诊行左侧颞叶血肿清除+去骨瓣减压术，术后予以康复治疗，神志转清
体格检查：神志清醒，精神状态可，查体合作。头颅左侧额颞顶颅骨缺损。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，心尖搏动正常，心脏心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。
舌脉象：伸舌震颤，灵活度受限，舌质胖嫩，苔薄白，脉滑细。
初步诊断：
中医诊断：颅脑外伤 气滞血瘀证
西医诊断：1.急性重型颅脑外伤（术后）：左侧额颞叶脑挫裂伤、左侧颞叶血肿、枕部硬膜外血肿、右侧枕骨骨折、蛛网膜下腔出血；2.肺部感染。
言语评估：患者刻下无法发声，实际言语交流能力差，未能进行简单言语交流。口语听理解、书面语理解、书写、手语表达能力尚可，无法完成命名、复述、描述等表达。
经络诊察：手少阴经整体缝隙清晰，通里段虚陷，少海下段结块；手厥阴经曲泽下段少量结节。太阴经、阳明经异常。
辨经：病在少阴经、太阴经。
选经：手足少阴经、任脉。
选穴：通里、照海、廉泉、舌根部穴。
行针手法：通里、照海穴行捻转补法，廉泉平补平泻。1日1次，1周6次，每次留针30min。
治疗经过：第一次针通里时，患者针感强烈，予以行捻转补法30s，患者即刻呼出“痛”字气声。二日后行埋线治疗，予以哑门埋线时可发“不”字音。期间配合言语训练，失语症较前改善，可简单说一个字或词。治疗18天后患者出院。
出院评估：言语功能较前有所改善：可简单说一个词；已经进行家庭康复指导；出院后继续回当地医院继续加强康复治疗：针灸治疗、言语训练等治疗。
二诊：患者1月后（8月10日）为行颅骨成形术返院。
言语评估：患者实际言语交流能力较差，仅可进行极少量言语交流，自发语为非流畅型，存在言语失用症。 失语症标准检查提示患者口语听理解：单词100%，句子正答率为90%，执行口头命令40%；复述：单词30%，句子0%；自发命名单词0%，动作说明10%，画面说明、漫画说明均为0%，列举0%；文字阅读理解保留较好，文字朗读能力保留差；书写：抄写100%，描写、听写保留差，计算能力60%。障碍学诊断：Broca失语伴言语失用症。
舌脉象：伸舌微颤，舌淡，舌质胖嫩有裂纹，剥苔，苔中部白腻，脉细。
经络诊察：通里段虚陷较前好转，仍稍虚陷。少海下段结块。太阳经、阳明经异常。
辨经：病在少阴经。
选经：手足少阴经、任脉
选穴：通里、照海、哑门、舌根部穴。
行针手法：通里、照海穴行捻转补法，廉泉平补平泻。1日1次，1周6次，每次留针30min。
治疗经过：治疗2周后，患者行颅骨成形术。出院时言语功能较前稍好转，未进行复评。出院一月后回访，患者已可缓速说出十余字长句。
体会
王居易经络医学是以脏腑经络理论为指导，以经络诊察和症候结构分析为方法，运用针灸、推拿、方药进行临床诊疗的一门学科。其内容涵盖广泛，包括经络本意、经络结构、经络气化、腧穴结构、症候结构、经络诊察、辨经、选经、配穴应用、操作手法等。
其中经络诊察法是经络医学的特色诊断手法。王居易教授认为，察经是指在分析临床病候的基础上，对有关经脉和穴位进行检查诊察，以发现异常的变动经脉，是针灸分析诊断治疗疾病的重要依据。经络诊察方法可以为临床辨别经络虚实寒热提供依据, 减少主观推断偏差。[3]值得注意的是，王教授认为异常经脉与临床病候的联系并非一直不变的，而是不断变化的， 即其反应经脉和治疗经脉，有时并不是同一个经脉系统，所以在最终治疗的选择上，还是应该以症候结构为主要依据。
本病查经时发现手少阴、厥阴经异常，尤其是通里段虚陷。正应《灵枢》中：”手少阴之别，名曰通里，……，其实则支膈，虚则不能言。”且王居易教授认为，通里为手少阴心经络穴，可泻外腑之有余，补本经之不足，能调整心经之虚实。通里、照海为交通心肾对穴，能治疗舌咽等疾患。其团队将通里、照海用于改善中风后言语不利、吞咽障碍等症状疗效确切。故选通里、照海为主穴，行补法，以补益少阴经气。本人临床上将此对穴应用于吞咽困难、言语障碍的患者，发现单纯性吞咽、言语障碍患者疗效优于合并其他功能障碍患者。思考其原因，大概是因为合并其他功能障碍患者选穴多，思路较混乱，没有形成最优方案，导致经气受到干扰。这也与经络医学提倡的用穴简而精的理念相悖。经络医学理论提出，在患者病情复杂、症候结构繁冗的时候，首先选择最亟待解决的问题处理，这样方能简便高效。但在神经功能障碍患者的康复中，往往合并多种功能障碍，患者也期望一次能解决多个问题，所以如何取得最优的综合疗效，还待进一步思考、研究。
参考文献
[1]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2008:73.
[2]谭洁,张泓,韩国栋,艾坤,邓石峰.针灸治疗失语症临床文献的回顾性分析[J].中国针灸,2016,36(04):431-436.
[3]陆永辉,黄毅.王居易教授针灸经络辨证论治诊疗体系与学术思想探析[J].世界中医药,2017,12(03):610-613.