项晗 蔡敬
徐州医科大学附属医院手术室 江苏省徐州市221000
【摘要】 目的 总结100例病态肥胖患者行腹腔镜袖状胃切除手术的护理配合经验。方法 回顾手术护理要点包括术前评估、手术床及外周静脉穿刺方法的选择、特殊器械物品准备、困难气道插管的护理配合，手术体位及气腹的管理、压疮及深静脉血栓的预防等护理要点。结果 患者均顺利完成手术，术后无明显并发症。两个月随访体重均显著减轻。结论 充分的术前评估及准备，有效的护理措施，娴熟的术中配合，是保证患者安全手术顺利的重要保证。
【关键词】肥胖症； 腹腔镜袖状胃切除术；手术配合
肥胖是全球日益关注的严重的健康问题，中国医师协会发布《中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南（2014）》：体重指数≥32.5kg/m2的肥胖亚裔人群应积极手术[1]。腹腔镜袖状胃切除术(Laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)通过微创手术减少患者胃容量积达到减重的目的。同时降低产生饥饿感的荷尔蒙分泌，不改变胃肠道生理状态。是目前广泛采用的减重与糖尿病手术[2-3]。2013年8月至2018年2月，我院收治了超过100例肥胖患者行腹腔镜袖状胃切除手术，现将手术配合及护理要点总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组100例患者，其中男女比例为13:17，平均年龄为36.13岁。平均体重为105.81kg。BMI平均值为36.96 kg/m2。其中BMI最大值为59.2最小值为27.8术前诊断：代谢综合症；肥胖症。
1.2手术方法及效果
患者全麻，取头高脚低左倾位。建立CO2气腹后，用超刀或LigaSure切开大网膜，向胃底方向游离胃结肠韧带、脾胃韧带、胃短血管和胃膈韧带，后反向至幽门上方。经口置入支撑胃管，用加长型腔内直线切割闭合器，从幽门上沿支撑胃管连续切割闭合胃组织，直至His角左侧。保留贲门和幽门。固定残胃，预防管状胃扭转[4]。连续缝加固合浆肌层，检查吻合口，清点器械敷料。切除胃组织自脐部Trocar切口拉出，在胃壁后吻合口处放置引流管。消毒切口后依次缝合。手术顺利平均历时约3h±0.5h。平均住院天数为8天，术后3个月随访平均减重9.71kg，均无明显并发症。
2.护理配合
2.1术前准备
2.1.1 患者准备 ①术前访视，常规宣教做好压疮及深静脉血栓风险评估。注意患者体型异于常人，心理上有病耻感,自卑、且敏感。减肥手术患者为良性疾病患者，既期待手术又对术后效果顾虑较大。针对以上心理问题，访视做到尊重患者，保护隐私，单独交流。查体前做好必要的解释取得患者的理解与许可，注意屏风遮挡。答疑时以真实的成功病例及科学数据解释患者疑惑。②注意皮肤评估，患者肥胖皮肤褶皱多，易出汗，再加上脂肪组织的血供差，这些皱褶很容易破损、溃烂[5]。将皮肤皱褶提起，检查有无皮疹红斑。交代患者用肥皂加强脐部及腹部皮肤褶皱部位的清洗。③术前用纱布轻轻擦拭皮褶处，保证皮肤干燥。消毒时医生戴好无菌手套将皮褶部提起彻底消毒。
2.1.2 环境及用物准备 ①为患者准备进口加宽型手术床，最大承重227公斤。床垫整体塑形厚度≥8cm，并加垫凝胶垫，避免术中压疮的发生。在常规腔镜胃肠手术物品准备基础上，特别准备Storz加长型腔镜器械、加长腔镜LigaSure、加长型Trocar及腔内直线型切割闭合器。
2.2巡回护士护理配合
2.2.1 外周静脉穿刺 患者皮下脂肪极厚，选择上肢静脉，采用双止血带“低瓶高调”法进行静脉穿刺。在穿刺点上方20cm处先扎一根止血带，15s后，在10cm处再扎一根。并将输液瓶放低，与穿刺部位平行。常规穿刺见回血后，将输液瓶挂回输液架上。这种穿刺法静脉显露明显、易见回血、穿刺阻力小[6]，大大提高肥胖患者一次静脉穿刺成功率。
2.2.2 下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis,DVT）的预防 肥胖、手术应激、气腹压力以及术中头高足低位制动，都易导致患者下肢DVT形成。术中为患者使用抗血栓治疗仪。然而某些患者小腿过粗常规抗血栓治疗仪不适用，也没有尺寸合适的弹力袜。在实施全身麻醉前，对其双下肢缠绕医用弹力绷带预防DVT。缠绕前再次检查患者腿部皮肤，保证清洁干燥。两人合力先将一侧下肢抬高30°-40°，约1min，让下肢静脉血液自然充分回流。巡回护士手持医用弹力绷带自足弓均匀平整螺旋状缠绕至膝下，松紧适宜，胶布妥善固定绷带收尾处。双下肢同法，要注意将足趾裸露在外，询问患者有无感觉异常及疼痛等情况。术中加强观察足趾皮肤颜色、温度等注意末梢循环。术后从膝下开始缓慢而平稳地将弹力绷带逐层解开，以免骤然减压时因血液快速流向下肢，引发患者血压、心率的波动[7]。
2.2.3 体位的护理
2.2.3.1 麻醉体位的护理配合 肥胖患者脖子粗且伸展受限，多属于困难气道。气管插管前协助麻醉医生摆好麻醉体位：把布单卷好垫于肩部使其呈吸气位。头后仰颈过伸位，保持口腔、咽部、喉部成一直线使声带充分暴露。同时将手术床背板部抬高10°-15°，给予患者预吸氧。以延长肥胖患者全身麻醉诱导期的无通气时间，为处理困难气管插管赢得充裕的时间。此斜坡体位也可提高肥胖患者气管插管成功率[8]。
2.2.3.2手术体位的护理配合 由于患者体型过胖无法将上肢固定于身体两侧，手术采取“大”字位。双上肢外展＜90°，下肢分开＜60°。术中需进行3次体位调整。①初始体位 患者平卧主刀站其左侧，扶镜医生站两腿之间，左腿较平直右腿分开幅度稍大，以利于手术操作。②气腹建立后，改体位为头高足低及左倾各约30°。③小切口取标本时，将其双腿并拢，加盖无菌中单，为患者还原仰卧位直至手术结束。为保证手术对体位的变动要求，避免肥胖患者术中移位的风险。将约束带、骨盆固定器、托脚板固定于手术床上，四肢使用双重约束带固定。将患者完全固定在手术床上，减轻机体各着力点在体位变化后所承受的异常压力[9]。托脚板与脚底接触面、足跟部以及髋关节与骨盆固定器接触面分别垫小凝胶垫，膝下、肘部及腕部垫薄棉垫。特别注意保护肥胖患者仰卧压疮好发部位，提前将爱敷贴剪成倒“Y”形贴于骶尾部，并将其臀裂分开，避免产生挤压性水泡。皮肤外露部位布单包裹，避免接触金属部件防止电外科灼伤。
2.2.4 气腹的管理 ①低流量进气1L/min，进气时注意患者血压、心率、心电图、氧饱和度、PETCO2的变化。②建立气腹后，维持CO2气腹压力12~14mmHg。适时血气分析监测PaCO2及PETCO2、血液PH值、SaO2 的变化。相关研究显示，BMI和呼吸力学的改变存在相关性，肥胖患者本身肺顺应性低于常人[10]。而气腹可增加肥胖患者限制性通气功能障碍，对其呼吸动力学影响较大[11-12]。术中在不影响手术操作情况下降低气腹压力。减轻气腹压力对患者呼吸运动的影响。③随着手术时间延长，警惕高碳酸血症的发生，密切监测生命体征，尤其是PETCO2波形变化。
当患者PETCO2升到45mmHg时，巡回护士适当降低气腹压，控制轻度的高碳酸血症状态，限制CO2气腹对呼吸和循环的影响。④术毕尽可能吸尽腹腔内液体，打开Trocar侧孔并在腹壁轻轻加压将余气排尽。延长患者吸氧时间充分气体交换，使CO2气体残留减少到最低。
2.2.5胃管的护理 术中需使用36F气囊硅胶胃管，做校准导管支撑胃壁，以完成胃壁切割。巡回护士用液状石蜡油充分润滑胃管，经口轻轻插入。至气管套管气囊所在位置，由麻醉医生吸尽患者口腔分泌物,将气囊少量放气，减轻对食道的压迫。插管至会厌处时，左手托起头部，加大咽部通道弧度，稍用力向前下方推进胃管[13] 通过贲门。腔镜视野中可见胃壁上呈现胃管管形。调节其贴近胃小弯侧，插至距幽门约2cm处。用蝶形胶布妥善固定于上唇。避免胃管移位影响手术操作或导致胃内膜损伤。术毕轻轻将胃管拔除。
2.2.6 患者转运 妥善固定、明确标识患者的各种管道。注意保护气管插管、输液管路。医护协力使用过床易搬运患者送至PACU做好交接。肥胖患者体重大且脂肪组织的血供差，交接时重点检查受压部位皮肤与周围皮肤相比有无异常改变。
2.3器械护士护理配合 ①术中使用Storz加长型腔镜器械，传递器械时注意力度及角度，一手固定Trocar一手辅助术者将钳口放入Trocar中，避免碰到腔内组织造成不必要损伤。尤其使用加长型直线切割闭合器时，其手柄较长，器械较重，器械护士需协助医生微调角度，并在击发后帮助按下闭合器尾端复位按钮[14]。②手术关键步骤在于胃体的袖状切除。整个切割过程需要根据患者胃壁厚度及组织情况选择合适的钉仓，并且适时调整切割闭合器角度，避免前后歪斜造成残胃管腔扭转。肥胖患者胃体较大，组织厚度不同，术中使用多个不同颜色钉高不同的闭合器钉仓。巡回、器械护士熟悉整个操作流程做好充分准备，根据术者要求及时将正确的钉仓打到手术台上。器械护士熟练掌握钉仓的正确装卸方法，在快速更换钉仓的同时，注意用纱布拭去闭合器上残留的余钉，保证再次切割闭合的效果。在主刀医生微调角度和激发时主动协助。③术中两次手术人员站位转换：楔形切割胃壁时，主刀换至患者两腿之间，一助转至左侧；小切口取标本时，主刀及器械护士均换位至患者右侧。换位过程中器械护士特别注意无菌操作，对无预留的特殊器械妥善放置、正确传递、防止污染。
3.小结
患者均为重度肥胖，是手术压疮、下肢深静脉血栓、高碳酸血症发生的高危人群。术前做好评估，采取有效护理措施避免风险发生。根据体型选择加宽型手术床。静脉穿刺时对于双止血带暴露静脉困难的患者也可以使用B超定位，提高穿刺成功率减轻患者痛苦。合理安置手术及麻醉体位的同时，注意皮肤的保护。患者肺功能较差，术中加强气腹的管理。术中LigaSure功率选择也应根据患者肥胖程度适时调整。术后及时分享经验，总结护理要点，学习并掌握此类手术配合要领，提高护理质量[15]。
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