丁青亚
四川省邻水县中医医院 四川邻水 638500
随着医学技术不断加深对肠道功能的认识与了解，很多危重病人肠黏膜屏障功能损害所引发的各种危害也越来越得到临床的关注。病人在受到严重创伤，休克或是感染等应激情况下，肠道屏障功能会受到一定损害，肠道内的细菌也会发生移位，严重情况下可能会致使多器官功能发生衰竭，进而严重影响病人的预后效果。肠内营养不仅可以全面均衡的补充病人所需营养，同时对于肠粘膜细胞的再生功能有良好的刺激作用，进而有效改善肠粘膜屏障功能，避免细菌发生移位，目前肠内营养支持是重症病人首选的营养支持方式。
1 、喂养时机的选择
对于危重症病人需要选择哪种营养支持方式需要视病人具体情况而定，所有重症病人都要进行营养风险的筛查和危重营养风险的评分，应做到尽早实行肠内营养，如果病情发展严重，消化功能比较差时也可与肠外营养联合使用。
进行肠内营养支持前要排出病人是否存在禁忌症，重症病人要在住入ICU的24小时到48小时之内就启动肠内营养支持，外科危重病人可提前在24小时以内。如果病人血流动力学相对稳定，没有肠内营养支持的禁忌症，也要尽早启用肠内营养支持。如果病人血流动力学不稳定，要在液体复苏完成后且血流动力学相对稳定后再启动肠内营养支持。
根据病人消化道的耐受情况，不断增加肠内营养支持的使用量，同时在相应的慢慢减少肠外营养补充量，注意不要操之过急，循序渐进，直到达到目标需要的营养补充量。对于危重病人来说，肠内营养支持的目标喂养量是每千克体重每天需要104.6-125.5千焦的热量，目标蛋白的需要量的是每千克体重每天是1.2-2.0克。
2 、喂养途径的选择
如果病情允许可经胃喂养推荐肠内营养支持的方法。
如果病人经胃喂养产生不耐受，胃排出发生梗阻，患有胃瘫或者是病人可能会发生高误吸的危险，建议次奥用幽门后喂养途径，比如鼻肠管。
对于危重病人，多建议采用盲法留置鼻管或是鼻肠管；如果病人置管失败或是很难置管的，可在内镜指引下放置；如果病人也无法耐受内镜引导置管，可在超声或是X线的引导下放置鼻管或是鼻肠管。
在启动鼻管或是鼻肠管营养支持时，必须确保鼻管或是鼻肠管远端安置好。
如果是腹部进行外科手术的病人而且术后需要进行肠内营养支持，那么在腹部手术时就建立好肠内营养支持的通道。
3 、肠内营养支持的剂量与制剂选择
经过大量研究数据发现，肠道通透性的增加或是发生其他营养不良问题多是因为身体摄取的营养不足需要量的50%，只有肠内营养供给量达到并超过身体需要量的60%时，才可有效保持肠道良好的通透性，避免发生肠源性感染。
经过相关研究综合分析后得出，短肽配方与标准配方相比，可改善氮的吸收情况，大大提高内脏中蛋白质的含量，增加病人的体重，减少病人的排便次数与粪便排出量，可提高病人日常护理情况以及预后状态。
4 、特殊营养物质的应用
谷氨酰胺：对于危重病人肠内正常营养支持以外，再额外增加谷氨酰胺的补充可提高危重病人身体血浆中谷氨酰胺的水平，有效改善病人肠粘膜屏障功能，也可增加免疫细胞ATP的含量，增加热休克蛋白的产生，都可明显提高身体免疫球蛋白的水平和免疫细胞，进而达到改善病人身体勉励功能。
益生菌：益生菌最大的作用就是可以调整肠道内菌群，抑制有害菌和致病菌的产生；同时也可降低肠道内细菌或是内毒素发生移位的几率；对于机体免疫反应的调节也有良好的促进作用，可治疗食物引发的过敏或是炎性肠病等。在早期肠内营养支持时添加适量益生菌可大大降低病人机体的炎性反应，也可调整身体内毒素水平，进而有效控制感染的发生，促进创面的愈合。
5 、肠内营养支持的安全性
对于危重病人而言，胃肠道功能障碍，营养支持不耐受或是可能潜在的并发症等都会影响早期肠内营养支持的效果，也是需要解决的主要问题。所以对于肠内营养支持需要改善病人的耐受性，提高安全性与有效性，才能保证肠内营养支持的疗效。
（1）对于胃动力障碍或是胃残余量高的病人要使用促胃肠动力的药物，比如西沙比利、甲氧氯普胺和红霉素等，还可使用具有胃肠道调节功能的肠内营养制剂，比如膳食纤维、谷氨酰酸、短肽和益生菌等，有研究数据证实，这些可调节胃肠道功能的营养制剂可有效改善胃肠功能。
（2）病人发生误吸、返流以及吸入性肺炎等会严重影响危重病人肠内营养的进行，此时，可通过调增喂养方式来进行营养支持，比如使用经幽门后途径或是空肠喂养，亦或是PEG的方法喂养都可减少上述问题的发生。
再进行肠内营养支持时要把控好营养液的温度、输入速度以及病人的体位等，避免发生不良问题，营养液的温度要与身体温度相接近，补充时注意从少到多，从慢到快进行，同时病人的头部最好与床保持30度到40度左右。
（3）严格遵照肠内营养支持的操作规范进行，要特别注意营养液的配置过程中必须全程无菌化操作，同时要使用输注泵保证持续均匀的进行输注，这样可帮助病人提高对营养液的耐受性。
（4）要注意控住血糖，血糖用控制在8.0-10.0mmol/L或是以下，这不仅对危重病人预后情况有良好的改善，同时也可提高病人肠内对营养液的耐受情况。
（5）不部分危重病人在早期进行肠内营养支持时都很难达到目标需要量，在ICU治疗期间病人身体中的热量与氮量也处于负平衡状态，这样对预后情况也非常不利。
6 、肠内营养支持操作中需要注意哪些
（1）对于可适应早期肠内营养支持的危重病人，要尽早建立好肠内营养支持的通道。
（2）对于重症病人起始时建议低剂量喂养；如果是可耐受肠内营养支持的重症病人，建议要尽快达到需要的营养支持目标。
（3）如果肠内营养支持发生不耐受时，可考虑换用滋养型方式喂养。
（4）进行肠胃营养支持的过程中，避免密切监测病人的体征变化，避免发生能量摄取不足或是能量输注过剩等情况，比如出现再喂养综合征等。
（5）对于重症病人，特别是与喂养有关的腹泻病人，一定注意肠内营养支持的营养液温度与身体温度相接近。
总之，肠内营养支持是危重病人治疗中非常重要的一步，建议在入院治疗的24小时内就开始。起初都会使用鼻胃途径进行肠内营养支持，但获得的营养需要量只能达到50%，也可采用鼻空肠途径进行喂养，可有效达到目标喂养量，实现有效的治疗。
【作者简介】：丁青亚，（1984-11），男，汉，主治医师，本科。主要研究方向：重症医学，主要是心血管重症，呼吸重症还有神经重症。