叶如宪
温州市人民医院，江苏 温州325000
摘要：良性前列腺增生症（BPH）是引起中老年男性排尿困难最为常见的一种疾病。临床上，主要的治疗方式有观察随访、药物治疗、手术治疗等。本文分析了前列腺增生的治疗方式，阐述了激光应用于前列腺手术的发展历史，综述应用现状，分析激光应用于前列腺增生治疗的应用优势。
关键词：前列腺增生治疗；激光手术；研究进展
前言：BPH 的发生与正常功能的睾丸和老龄有关，发病率随年龄增长而增加，主要见于40岁以上人群，60岁以上人群发病率 >50%，80岁以上发率 >83%，随着人口老龄化，BPH的发病率呈上升趋势[1]。传统的药物治疗只能缓解患者的症状，而手术治疗是前列腺增生最为有效的治疗手段。传统耻骨上切除手术创伤较大，易发生应激反应，诱发诸多并发症。与之相比，激光应用于前列腺增生的治疗则做到了更加微创、更加安全。
1前列腺增生的治疗
前列腺增生的治疗方式主要有以下三种：观察等待、药物治疗、手术治疗。对于无症状或者症状较轻，生活质量影响不明显的患者通常可采用观察等待的方式。对于中、重度症状，生活质量明显受到影响的患者，则首选采取药物治疗的方式，口服药物主要有5α-还原酶抑制剂、α1-受体阻滞剂、M受体阻滞剂等。而对于药物治疗效果不佳、存在合并症的患者，则采取手术治疗的方式。自发现利用经尿道前列腺电切术后，治疗有出口梗阻的BPH患者，经尿道前列腺电切术（TURP）一直是业内公认的“金标准”[2]。但随着技术的进步，更多的激光微创手术逐渐应用到了前列腺增生的手术治疗中。
2技术发展
泌尿外科对医用激光的应用要追溯到上个世纪80年代，其目前主要应用于泌尿外科的BPH、碎石术及下尿路肿瘤等。激光第一次应用于BPH是1９９２年ＣＯＳＴＥＬＬＯ等对１７例 ＢＰＨ 患者 采 用 Ｎｄ：ＹＡＧ６０ W激光行前列腺消融术。自２０世纪８０年代泌尿外科医生采用激光技术探索治疗ＢＰＨ 以来，先后采用非接触式激光，如经尿道超声引导下进行激光前列腺切除术、直视下前列腺激光消融术；接触式激光，如经尿道前列腺钕激光接触性汽化术，以及经尿道前列腺组织间激光凝固术等方法，这些术式的有效性和安全性均不如开放手术和ＴＵＲＰ，因此目前临床上已经很少应用[3]。
3应用现状
药物治疗作为一线的治疗方式可应用于中重度的前列腺增生患者，但部分患者药物治疗效果欠佳，不愿坚持长期用药，出现反复的泌尿道感染、血尿、尿潴留，合并膀胱结石、腹股沟疝、严重的内外痔等。与之相比，经尿道前列腺电切术的治疗效果好，其缺陷为较容易发生并发症，如术中失血、穿孔，术后尿失禁、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、逆行射精、勃起功能障碍等。据报道，TURP的远期并发症发生率为32.14%，其中经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS) 为TURP最严重的并发症，其发生率为 2%[4]。因此，更加微创，并发症更少，更加安全有效的激光治疗前列腺增生应运而生。
目前应用于前列腺增生手术的激光系统主要有钬激光、铥激光、绿激光。
钬激光是一种的波长约为2140nm的激光，其波长接近于水对激光的吸收峰值，及其容易被水吸收，而其组织穿透深度＜0.4 mm，对前列腺的气化提供了足够高的能量密度，而又减少了周围组织的热损伤。
钬激光可使组织产生凝固性坏死，目前钬激光主要应用于经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）。据相关文献报道，经尿道前列腺钬激光剜除术的术中出血量、手术时间、膀胱冲洗时间及住院时间均显著优于经尿道前列腺电切术，而最大尿流率、残余尿量测量及国际前列腺症状评分与经尿道前列腺电切比较无显著差异[5]。经尿道前列腺钬激光剜除术既能达到良好的手术效果，又能减少术中出血量，减少手术时间。
铥激光是2004年后开始应用于BPH的一种激光，是一种波长为2013 nm的激光，与钬激光相比，它同样具有亲水性，接近组织水分对激光的吸收峰，而它对组织的穿透深度仅为0.3mm，周围组织热损伤更小，不会产生严重的组织坏死。铥激光可使组织钝性分离，并达到切割的效果。铥激光目前主要应用于铥激光前列腺剜除术（thulium laser enucleation of the prostate ，ThuLEP）、铥激光前列腺切除术（thulium laser resection of the prostate，TmLRP）。相关研究显示，实施经尿道铥激光腔内剜除术治疗的患者总有效率为96.88%，明显高于实施经尿道等离子腔内剜除术治疗患者的78.13%，且实施经尿道铥激光腔内剜除术治疗患者的术中出血量明显较少，手术时间、冲洗膀胱时间、留置导管时间均明显较短[6]。
1998年绿激光被首次应用于BPH的微创治疗，绿激光是一种波长为532 nm的激光，它能强烈被组织中的血红蛋白吸收，但几乎不被水吸收。而相比钬激光与铥激光，它的穿透深度可达到0.8mm，相比之下绿激光具有更好的血管凝固作用，止血效果更好，但对于周围组织来说，它的热损伤效应也更大。绿激光可使组织产生气化，目前主要应用于选择性绿激光前列腺气化术（photoselective laser vaporizationofthe prostate，PVP）。陈金虎等做过一项研究，术前服用抗凝药物的患者在不停用抗凝药物的情况下进行选择性绿激光前列腺气化术，结果表明抗凝组与非抗凝组两组手术时间、激光使用时间、术后尿管置管时间比较差异无统计学意义。两组术后尿潴留、尿路感染、尿道狭窄发生率、术后出血及手术二次止血等并发症发生率比较差异均无统计学意义[7]。选择性绿激光前列腺电切术术中术后出血少，口服抗凝药物的患者在围手术期可以不停用抗凝药物，避免心脑血管意外风险的增加。
结论：
综上，前列腺增生明显影响患者的生活质量，对于症状明显的前列腺增生，手术治疗具有必要性。经过长期发展，技术不断完善，激光治疗前列腺增生已在临床得到较多的应用，较之传统手术，激光应用于前列腺增生具有出血更少，并发症较少，应用范围更广的优点，尤其对于服用抗凝药物的患者应用优势明显。
参考文献：
[1] 李笑、曹德宏、任正举、柳良仁、魏强. 前列腺增生的激光微创治疗研究进展[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2020, v.14(05):83-86.
[2] 曹景朝, 易正金, 王勇,等. 良性前列腺增生症的微创治疗现状及展望[J]. 中国冶金工业医学杂志, 2019, 036(003):264-266.
[3] 夏术阶, 钱雨鑫, 杨博宇. 良性前列腺增生症激光治疗的昨天、今天、明天[J]. 现代泌尿外科杂志, 2019, 024(004):252-255.
[4] 任晓磊,包国昌.我国泌尿外科医师应用医用激光治疗前列腺增生的方法进展 [J/CD]．中华腔镜泌尿外科杂志 ( 电子版 ),2020, 14(6): 481-484
[5] 白龙伟.比较经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的疗效[J].临床研究,2020,28(12):70-71.
[6]王文浩,杨登科,焦湘.经尿道前列腺等离子切除术与铥激光剜除术治疗良性前列腺增生比较[J].右江医学,2019,47(09):694-697.
[7]陈金虎,张贤生,张翼飞,郝宗耀,周骏,高晶晶,王伟,梁朝朝.绿激光前列腺汽化术在口服抗凝药物前列腺增生患者中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2019,34(10):804-808.