陈燕
上海市奉贤区金海社区卫生服务中心 上海市201403
临床资料
一般资料：选取2017年4月到2020年10月期间在我院接受治疗毒蛇咬伤患者88例作为研究对象。报道如下：其中男性53例，女性35例，上肢40例，下肢48例，四月1例，五月9例，六月15例，七月18例，八月22例，九月18例，十月5例。年龄在9-71岁。
每年4-10月为农耕季节，上海奉贤的农村中会出现较多毒蛇咬伤病例，而本地毒蛇以蝮蛇多见，很多患者在被毒蛇咬伤以后，由于缺乏对毒蛇咬伤的了解，被咬后处于恐慌中，不能采取正确方法处理伤口，毒液进入血液循环，致多脏器损伤，如果被咬伤患者能及时至就近医院进行伤口处理，尽早使用抗蛇毒血清，加以中西医结合治疗，可有效改善患者局部症状和全身症状，明显提高毒蛇咬伤患者治愈率，降低死亡率、肢体伤残率和减少危重症发生。
病因机制
毒蛇口内有毒腺，由排管与牙相连。当毒蛇咬人时，毒腺收缩，毒蛇通过排毒管，经有管道或沟的牙，注入人体组织，毒液进入人体后产生神经毒、血循毒及混合毒。毒蛇毒腺内有毒液约0.1-0.5ml，毒素一般与毒蛇大小、近期捕食情况、季节等相关。患者被毒蛇咬伤后，毒液中的神经毒可麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木，若阻断运动神经与横纹肌之间的神经冲动，可引起肢体瘫痪。毒液中所含磷脂酶A2可促进局部伤口水肿、炎症反应和疼痛；透明质酸酶使局部炎症进一步扩展；蛋白质溶解酶破坏血管壁后引起出血，损伤组织或导致局部坏死。蛇毒成分复杂，约90%为蛋白质，主要为酶或非酶多肽毒素以及非毒蛋白质。一般分神经毒、血循毒、肌肉毒、混合毒。
1.神经毒：具有神经肌肉传导阻滞作用，局部症状不明显，仅有麻痒感，全身症状包括视力模糊、眼睑下垂、声嘶、语言和吞咽困难、流涎、共济失调。因神经毒可致神经肌肉传导阻滞，引起横纹肌弛缓性瘫痪，严重可致呼吸机麻痹，最终导致惊厥、昏迷、休克、周围性呼吸衰竭，是临床上主要致死原因。
2.血循毒：蛇毒可以激活凝血因子，使凝血酶原变成凝血酶，也可直接作用于纤维蛋白原，引起凝血。蛇毒中的蛋白水解酶能溶解组织蛋白，破坏肌肉组织，损伤血管壁，引起出血和组织坏死。毒蛇中的蛋白水解酶能释放组胺和血管活性物质，使血管扩张、血压下降、休克。蛇毒可损害心肌细胞结构和功能，使心肌变性、坏死，出现心律失常甚至心跳骤停。
3.肌肉毒：一般在毒蛇咬伤2小时内出现全身肌肉酸痛，乏力，继之出现肌红蛋白尿和发生高血钾，导致急性肾衰竭、严重心律失常和周围型呼吸衰竭，患者可发生猝死。
4.混合毒：有些患者在毒蛇咬伤后也可有以上混合表现。
临床表现：毒蛇咬伤后，伤口可出现局部肿胀，疼痛不适，可有瘀斑渗血及血疱，毒液进入血液循环后，逐步出现眼睑下垂，视物模糊，胸闷，全身乏力，严重时可出现低血压、休克及DIC。
诊断：根据患者病史描述致伤蛇的外观，伤后临床表现及齿痕，加上本地以蝮蛇多见，一般不难诊断。
毒蛇咬伤一般可见2枚针尖样大小的牙痕，伤口局部水肿，坏死，渗血，可出现神经毒，肌肉毒，血循毒或混合毒的症状。而非毒蛇咬伤患者一般齿痕为圆形，无渗血水肿，局部肿胀等症状。
治疗：
1.院前急救：在被毒蛇咬伤时，要注意患肢制动，在伤口上方用绷带或有弹性的绳子结扎，防止毒液继续上行扩散，松紧度以能插进一个手指为宜，保持伤口始终低于心脏位置，若送医路途较远，注意定时松绷带，常规每隔20分钟松开1-2分钟，防止绑扎时间过久致患肢坏死。同时，必须保持冷静，不能快跑，避免加速毒液在体内运行加重病情。
2.伤口清创：为减少毒液吸收，咬伤部位处于低位，伤口近心端用绷带扎住，然后对伤口进行清创，如有血疱，将其挑破，必要时伤口切开，有助于毒液排出。用大量生理盐水或过氧化氢、1：5000高锰酸钾反复冲洗伤口，清除残留毒液。
3.环形封闭治疗：早期局部处理有助于清除伤口残留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性作用。用利多卡因、甲强龙在伤口上方约3-5cm处进行浸润注射，在伤口近心端进行环形注射封闭，以防止毒液进一步向上蔓延。注射后注意观察，防止过敏反应。
4.中医治疗：被毒蛇咬伤后，蛇毒内攻脏腑，从而导致一系列脏腑功能失调的中毒症状。患者明确诊断后立即服用季德胜蛇药片和我院特制中药饮片，保持二便通畅，促进蛇毒排泄，有效减轻伤口周围局部肿胀症状。
5.西医治疗：一旦确诊为毒蛇咬伤，应尽早使用抗蛇毒血清，2小时内使用为宜。糖皮质激素可抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助，故应早期大剂量使用肾上腺皮质激素，连续用药2-3天后根据症状逐步减量至停用。常规应用破伤风抗毒素预防发生破伤风感染，扑尔敏抗过敏治疗。因毒蛇咬伤伤口系污染伤口，故应及早使用对肝肾功能影响小的抗菌药物。若患者局部肿胀较明显时，应使用甘露醇静滴或呋塞米脱水改善局部肿胀。在上述用药后，患者如有心肌酶异常，且凝血功能正常，无明显出血现象时，则可在病程3天后使用活血药改善心肌酶异常。
6.并发症防治：毒蛇咬伤后，呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血在毒蛇咬伤时出现早，发生率高，故应及时发现、处理，支持治疗对毒蛇咬伤急救极为关键。
疗效观察：
在我院接受治疗毒蛇咬伤患者88例，其中治愈78例（指全身症状和局部症状完全消失，肢体功能基本恢复，实验室指标恢复正常），因抗蛇毒血清皮试强阳性转上海龙华医院共计8例，其中在本院治疗患者中，有2例留有后遗症，一例为右手中指伸展不能，一例为右手小指弯曲不能。治愈率为88.64%。
讨论
在上海郊区农村，除外个人饲养非本地毒蛇外，一般毒蛇咬伤常以蝮蛇咬伤多见。从事农业生产及鱼虾养殖者易在毒蛇出没高发季被咬伤，因毒蛇咬伤是一种危害较大的危急重症，蛇毒可引起全身中毒，病情进展迅速，并发症多，症状复杂，病势凶险，伤口处理是否及时，对预后影响很大。作为奉贤区目前仅有的一家毒蛇咬伤专科医院，如在本区内发生此类病例，基本能在0.5-2小时内到我院进行救治，抗蛇毒血清的及时应用大大减少死亡率，有效减少并发症发生，并降低致残率。作为家门口的社区医院，我们尽己所能，为辖区内居民提供便利的医疗服务。
参考文献
中西医结合治疗毒蛇咬伤93例回顾分析
蝮蛇解毒汤治疗毒蛇咬伤临床研究