张甜
西北政法大学研究生院 陕西省西安市 710063
摘要：医疗卫生事业的发展关乎到国家发展和人民身体健康，国家财政支出对医疗卫生事业必须给予足够的重视，《新医改》指出各级政府引导医疗卫生供给，加大财政对医疗的投入，降低居民医疗重担，缓解居民看病难，看病贵的问题起到主导作用。本文从公共财政视角分析财政医疗支出现状和存在的问题，发现我国人口老龄化问题愈加严峻，必然导致财政医疗支出增加，财政医疗卫生支出规模差异明显，医疗卫生财政支出结构不合理。最后也根据分析结果提出相关建议。
关键词：医疗卫生；财政支出；财政治理优化；
财政是国家治理的基础和支柱，主要职能是资源配置、调节收入分配和维护经济稳定发展，优化调整财政收支结构和制度安排不仅能够走出“财政困境”，还会对经济增长产生积极影响。2019年末出现的新冠肺炎疫情不仅危害到了人民生命安全，而且影响社会稳定发展，同时也是对我国医疗卫生体系的一次考验。新冠疫情是新中国成立以来最严重的一次公共卫生事件，对国家治理来说既是危机也是“大考”，从实际情况出发此次疫情防控既展现人民的力量，又考出了治理体系和能力的短板。尤其是我国医疗卫生领域应对公共危机事件的能力不足和该领域的治理体系不够完善。国家经济发展为政府扩大医疗卫生支出规模提供经济基础，而高质量的医疗卫生服务也能够有效促进经济的发展，因此政府通过医疗卫生财政支出可以促进社会稳定和经济增长。
现阶段我国医疗卫生健康服务供给体系难以满足人民群众日益增长的需求，主要表现在卫生资源分布不均衡，农民看病难，看病贵等方面，一方面是总量供给上不足，另一方面是结构布局不平衡[1]。究其原因是政府层面的问题，更多的体现在医疗卫生财政支出的规模和结构方面，因此下文主要是从规模、结构、责任出发分析给出建议。
一、我国医疗卫生财政支出现状
（一）我国医疗卫生财政支出规模分析
近年来，随着经济发展水平的提升，我国在财政医疗卫生领域的投入不断增加，政府对医疗卫生领域的重视有目共睹，新型农村合作医疗制度开始普及，农民看病难、看不起病的现象得到极大改善，大病重病救治基本能够得到一半报销，这扭转了看病难的局面，给农村地区人民看病提供很大便利。从下表我们可以看到近六年间我国医疗卫生财政支出规模走向，在2014年到2019年卫生总费用和占国内生产总值GDP的比例，呈现逐年上升的趋势，从2014年的5.48%增加到2019年的6.64%，政府医疗卫生财政支出也从2014年的10579.23亿元增加到2019年的18016.95亿元，表明政府财政资金的投入量持续增长。
在2014年-2019年期间，政府卫生支出占比没有很大的变化，基本平稳的基础上有所下降，在个人卫生支出占比方面，呈现下降趋势这表明个人医疗卫生负担减轻。从2014年到2019年卫生总费用增加了30528.99亿元，其中政府卫生支出增加了7437.72亿元，贡献率为24.36%；社会医疗卫生支出增加了15712.82亿元，贡献率为51.47%；个人医疗卫生支出增加了7378.46亿元，贡献率为24.17%。据此我们可以得出，从2014年的占比38.05%增加到2019年的占比为44.27%，呈现逐年递增趋势，卫生总费用增长主要是由社会医疗卫生支出发挥越来越大的力量。但政府医疗卫生财政支出远没有达到平均水平，主要以社会医疗卫生支出为主。
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数据来源：2020《中国统计年鉴》
（二）我国医疗卫生财政支出结构分析
我国东部，中部和西部地区的经济发展水平呈现出明显的地区差异，这一差距在医疗卫生财政投入方面仍然存在。经济发达地区，医疗卫生财政支出相对较高。东部地区医疗卫生财政支出从2014年的4227.32亿元增加到2018年的6545.26亿元；中部则从2875.81增加到4285.57；西部地区则从2983.43增加到4582.1亿元1。东部地区医疗卫生财政支出明显高于中部和西部地区医疗卫生财政支出水平，从总量上看，东部地区最多，西部地区次之，而中部地区显然最少，区域财政支出差距也越来越大。总的来说，东部地区医疗卫生财政支出最高是因为东部经济发展比较快，GDP总量高，分派到医疗卫生领域的投入量也多，西部地区是由于“西部大开发”政策和中央转移支付制度，人口数量较少，经济发展较好，逐渐超过中部地区，而中部地区人口较多，经济发展慢落后于其他地区，财政医疗支出也低。
（三）我国中央与地方政府医疗卫生财政支出责任分析
在政府间纵向关系当中，事权与责任是相对应的，我国实行财政分权，中央与地方间财政关系基本确定，财力层层向上集中，越到基层，财力越紧张。我国财政分权体制仍未实现支出权力和资源分配权力的匹配，基层地方政府承担了过多医疗卫生服务供给压力[2]。地方政府的收支之间存在严重的不匹配问题。医疗卫生领域事权与支出责任的划分逻辑和管理与各自区域政府治理模式和医疗保障体制密切相关[3]。2019年末新冠疫情发生以来财税部门出台一系列政策，在物资生产、采购，企业贷款贴息，税收优惠以及保障医务和防疫人员待遇等方面出台了一系列扶持措施，这也导致各级财政支出增加。据财政部数据显示，截至2020年3月4日，我国各级政府财政的直接抗疫资金已高达1104.8亿元 [4]。可见地方政府在医疗卫生领域承担了主要支出责任，受此次疫情的冲击，在经济下行压力加大且地方政府财力受限情况下，加剧了地方财政收支的矛盾。
二、我国医疗卫生财政支出存在问题
1.医疗卫生财政投入量不足。
根据上述分析看，我国医疗卫生财政投入总量呈现逐年上升的趋势，绝大部分的医疗卫生支出是由社会承担的，政府作为公共品的提供者承担的义务却很少，这表明目前我国政府对于医疗卫生领域的重视程度和支持力度不足，同和我国GDP水平相当的国家比较发现他们医疗卫生财政支出和人均医疗卫生支出都很高，我国与此相比存在差距。总的来说，政府医疗卫生支出的绝对规模在不断扩大，但相对规模实际较低没能跟上现实需求，我国医疗卫生财政支出占比较低，而医疗卫生财政支出不足则会直接影响到医疗卫生公共产品的质量和医疗卫生服务水平，这不仅对人民群众的身体健康造成不利影响，而且还会制约经济的发展[5]。与此同时，人口老龄化日益严重也对医疗卫生财政支出产生了一定的影响，对国家的消费、投资等造成冲击，加大政府负担，影响政府财政支出的结构。结合我国现状，中国人口基数大且老龄化日益严重，趋势不可逆转，人口红利的消失，刘易斯拐点的出现，导致劳动力需求短缺，社会养老负担沉重，财政支出压力增大，增加对医疗卫生领域的财政投入，是必由之路。
2.医疗卫生支出结构不合理，东中西地区差异明显
我国医疗卫生财政支出除了投入比例不足还有地区间医疗卫生财政支出差异的问题，发现我国医疗卫生财政支出呈现为东部地区高，西部地区次之，中部塌陷的状态。政府在提供医疗卫生财政投入方面存在不足，且资源过度向发达地区倾斜，人民公益性和公平性不能得到保证。随着国家经济日益发达和社会保障日趋健全，我国新医疗的开展切实改变了“看病难，看病贵”问题，给与医疗卫生高度重视，但在现实生活中由于城乡资源分配不均，并不能完全消除看病难的问题。农民往大城市找大医院，首先要挂号收费，其次是一系列的检查费用，最后是治病住院费等，总的来说农民个人医疗支出虽然有部分报销但整体负担仍然很重。其次，我国医疗卫生支出结构仍然是“重治疗、轻预防”，没有有效发挥医疗卫生资源的使用效率，因此政府应转换医疗卫生支出结构，“重预防，更重治疗”加大对预防保健和医用治疗的支出，高效发挥医疗卫生领域的作用。
3.医疗卫生财政支出责任划分不合理
中央和地方关系中主要的问题就是事权和财权不对称，地方政府承担了大量下放的事权却没有与之相对应的财权，而中央政府有大量的财权却没能承担应有的事权。财政分权对我国医疗卫生支出产生影响，中央政府和地方政府间事权划分不合理，支出责任不明确，财权不断向上集中与事权层层向下分解并行，地方政府承担事权不断增大远超过可支配的财力。医疗卫生关乎个人健康，地方政府因为更加贴近人民群众，承担主要的医疗卫生财政支出责任更合理，而过重的支出责任又会加重地方的财政压力，因此各级政府又将支出责任进一步下放到市级政府，县级等，最后造成的结果是越是基层政府，承担的支出责任也就越重。由于各地区间经济发展水平存在差异，在医疗卫生方面的投入自然会受到影响，从而造成医疗卫生服务水平区域失衡再次影响经济发展的恶性循环，地方政府由于财力不足、转移支付不到位而阻碍医疗卫生事业的发展。
三、我国医疗卫生支出的路径选择
1.扩大医疗卫生财政支出规模
我国医疗卫生总投入在财政总支出和GDP的占比低，政府理应增加财政对医疗卫生领域的投入量，提高在总财政支出当中的占比，确保医疗卫生体系运转过程中的资金充沛，保证医疗卫生领域设施不断完善。个人支出和社会支出占比例较重，没有达到平均水平。一个国家的医疗卫生服务水平在很大程度上是由政府对医疗财政的投入力度决定的，而我国目前医疗卫生财政支出主要是由社会医疗卫生承担，完善的医疗卫生服务体系应当是由政府促成，因此政府应当起到引领作用，增加医疗卫生财政支出总量，完善地区卫生基础建设，解决资源优化配置问题。在人口老龄化社会，推动经济增长和完善社会保障制度以保障老年人群的福利是亟待解决的问题。从财政支出层面来说，扩大财政养老保障支出是保证老年人口利益和维护社会稳定的必然手段，尤其是在老龄化背景下，应适度增加社会保障和医疗卫生等保障老年人基本福利方面的支出。并在此基础上，加大对教育和科学技术研发方面的支出，促进社会总人力资本的积累推动生产技术的全面进步，为经济增长提供新动能，缓解支出压力。
2.合理优化政府卫生支出结构。
当前我国医疗卫生财政投入总量呈逐年上升趋势，但在财政投入结构方面缺乏合理性，我国财政支出结构的不合理，应当通过建立规范的医疗卫生管理机制来解决。我国东、中、西部地区经济发展、医疗卫生事业发展水平都存在明显差异，政府应根据不同地区现状问题制定并实施合理适宜的卫生资源投入政策，解决医疗卫生财政支出倾斜现象，避免东部地区资源过度消耗，提升西部地区医疗卫生财政支出水平，改善中部地区资源不足的问题，实现区域和城乡卫生资源合理配置的布局，促进医疗卫生事业地区间均衡发展，确保多数居民享受良好的医疗卫生服务，保障财政支出结构的合理性。此次新冠肺炎疫情发生，各级政府先后成立包括财政部门在内的疫情防控领导小组，从资金保障、政策支持、监督管理等方面切实发挥财政职能，全力支持疫情防控应急工作。我国主要财政措施发挥的作用是以“事后投入”为主，缺乏事前的预防，这对重大医疗卫生事件的恢复机制造成极大的压力。因此应该进一步完善公共突发事件管理机制“重预防，重治疗，重监督”才能充分利用资源，达到效率最大化。应对疫情过程中各部门不仅做好疫情防控工作更是确保财政资金保障到位，完善财政应对重大卫生事件的局限，合理配置财政资源。
3.合理划分医疗卫生财政支出责任
我国中央和地方现状是中央财权聚集事权下放，因此应当进行适度财政分权，部分权力下放给地方政府确保地方自主权。财政分权程度越高，医疗卫生财政支出规模差异越小，如我国东、中、西地区的医疗卫生财政支出规模存在差异也受到财政分权的影响。因此，要通过分权确保地方和政府财政体制的有效运行，调动中央和地方的积极性，科学合理的划分中央与地方的事权和财权，能够有效提高政府办事的效率提高资源的配置效率。对重大公共突发事件，要坚持统筹各方资金力量加以保障。如，此次新冠肺炎疫情防控的涉及面早已超过武汉和湖北的应对能力，因此需要统筹全国的力量加以保障，政府应对突发卫生事件时投入大规模资金，确保财政资金充足，明确中央和地方的资金责任的合理分担，合理划分各级政府应急救灾资金支出比例，完善财政应急资金监管机制，确保资金合理有效利用。
四、结论
财政支出是国家生活中的重要组成部分，必须统一均衡基础民生支出，社会保障支出等。政府应当强化在公共医疗卫生服务中的责任，建立起各级政府之间的责任分担机制，推进公共医疗卫生服务的均衡发展。就各地区财政支出总量的不平衡现状分析政府需要投入公共医疗卫生服务事业更多的资金，把握适度的财政分权，一定程度上放权给地方政府；完善医疗卫生转移支付制度，减少东、中、西部地区的医疗卫生支出的差异，增加地方的财政收入，合理配置医疗卫生资源，从而提高该地方的医疗卫生服务水平，增强国民身体素质，让居民能享受到更好的医疗卫生服务。
注释：1.数据来源：2020中国统计年鉴
参考文献：
[1]刘朔涛. 中国医疗卫生公共服务供给体系研究[J]. 梧州学院学报，2016（5）：10-16.
[2]朱德云,袁月,高平.财政分权对地方财政医疗卫生支出效率的非线性影响[J].财经科学.2020,(8):118-132.
[3]本刊编辑部.医疗卫生领域财政事权和支出责任划分的国际经验[J].中国财政，2019（23）：29-31.
[4]李成威.以政策组合构建的确定性对冲疫情冲击——疫情对财政经济冲击影响以及财政政策如何积极作为视频会观点综述[J].财政研究,2020(04):3-8.
[5]王海成,苏梽芳.中国公共卫生支出与经济增长关系的再检验[J].统计与决策,2015，(1):138-140.