邓佳心1 李秋利2 涂柳2 李海鹏2、3
1.南华大学附属郴州医院，湖南 郴州 423000； 2.郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000； 3.南方医科大学附属郴州市第一人民医院神经内科，湖南 郴州 423000
摘要：腹直肌鞘血肿一种特殊的腹壁损伤，临床上较为少见，多由外伤引起，自发性发生率低，病因较多，抗血栓治疗可引发。自发性腹直肌鞘血肿合并Wallenberg综合征较罕见，现报道一例。
关键词：Wallenberg综合征；自发性腹直肌鞘血肿；诊断
病例：患者，41岁女性。因头昏视物旋转伴恶心呕吐2天入院。患者2天前无明显诱因突发出现头晕、视物旋转，伴有恶心、呕吐，持续时间达数小时，无意识障碍，四肢抽搐，于2020.6.12我院就诊。体查：T:37.6℃，P83次/min，R21次/min，BP:157/97mmHg，神志清楚，双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧额纹稍浅，左眼闭合困难，左侧鼻唇沟浅，言语含糊，饮水呛咳，咽反射消失，伸舌偏右，颈软，克氏征（-），布氏征（-），右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5-级，肌张力正常，左侧面部、右侧肢体痛温觉减退，四肢肢体腱反射（++），双侧巴氏征（-），左侧指鼻、跟膝胫试验阳性，两肺呼吸音粗，双肺闻及少量湿性啰音。血象：白细胞计数12.89 ×109/L，中性粒细胞绝对值10.38×109/L，血红蛋白129 g/l，血小板计数270 ×109/L。凝血功能示正常。肺部CT：双下肺感染。MR示左侧延髓、小脑梗死（图1）。既往有“高血压病”史，收缩压最高达170mmHg。15年前有“剖宫产”手术史。诊断：1.急性脑梗死（wallenberg综合征）；2.高血压2级 极高危组；3.剖宫产术后。立即予以阿司匹林200mg、阿托伐他汀20mg等脑梗死急性期治疗。 2020.6.18患者诉咳嗽后出现阵发性左下腹疼痛，血压132/75mmhg, 腹部未扪及明显肿块，予以行腹部CT未见异常，予以解痉治疗后缓解。2020.6.21患者诉咳嗽后剧痛，左腹部可扪及肿块，明显压痛，Fothergill 征（+）。完善腹部CT示：左腹直肌出血（图2）。予以查血象：白细胞计数10.97× 109/L，中性粒细胞百分比75.6%，中性粒细胞绝对值8.29×109/L，血红蛋白99g/L，血小板计数305×109/L。凝血功能示正常。立即停止抗血小板治疗，同时予以镇痛、补液等保守治疗。第三天后后患者病情平稳，复查血红蛋白、凝血功能正常，7天后复查CT肿块较前明显缩小。
讨论：自发性腹直肌鞘血肿（Spontaneous Rectus Sheath Hematomas，SRSH）是一种特殊的腹壁损伤，临床上较为少见，多由腹直肌的腹壁动脉或肌纤维破裂引起血液积聚而成，多种病因均可引发该病, 如高血压、 动脉粥样硬化、 老年人肌肉萎缩、 咳嗽、既往有腹部手术史及服用抗血栓药物[1,2]。也有文献报道，SRSH其实是抗血栓治疗的一种少见并发症[3]。Wallenberg综合症也称延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型，常出现吞咽困难和饮水呛咳[4]。SRSH发病率低，合并Wallenberg综合征更是罕见。此例患者既往剖宫产手术史、有长期高血压病史，血管基础差。同时病人吞咽功能差，易出现肺部感染，咳嗽时易增加腹部压力，而出现腹直肌鞘膜出血，因此，当wallenberg综合征患者咳嗽后出现腹痛时，警惕出血可能，查Fothergill征及腹部CT基本可以协助诊断[5]。但是由于SRSH临床症状多样，无特异性症状，急性腹痛及腹部肿块一般起始发病3-4天后出现，因此初步诊断困难，一般初步诊断误诊率达50-100%[3]。目前SRSH治疗无相关指南，许多文献提示SRSH为自限性，保守治疗如动态观察患者的血压、血常规变化，停用抗血小板、镇痛、补液治疗，必要时输血治疗，当保守治疗失败时，予以选择性动脉栓塞或者手术治疗[6]。
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参考文献：
[1]Ueno T, Nakamura T, Hikichi H, et al. Rectus Sheath Hematoma Following Intravenous Thrombolysis With Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Cerebral Infarction: A Case Report. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Dec;27(12):e237-e238.
[2]Karapolat B, Tasdelen HA, Korkmaz HAA. Conservative Treatment of Spontaneous Rectus Sheath Hematomas: Single Center Experience and Literature Review. Emerg Med Int. 2019 Feb 21;2019:2406873.
[3]Hiraga A, Nakagawa Y, Kamitsukasa I, et al. Muscle haematoma due to antithrombotic treatment for ischaemic stroke. J Clin Neurosci. 2015 Jul;22(7):1160-3.
[4]Frederick M, Rajpal A, Kircher C, et al. The Trouble with Swallowing: Dysphagia as the Presenting Symptom in Lateral Medullary Syndrome. J Emerg Med. 2020 Sep;59(3):392-395.
[5]Mendoza Moreno F, Díez Alonso M, Villeta Plaza R, et al, Ovejero Merino E, Córdova García DM, Granell Vicent J. Spontaneous haematoma of the anterior rectus abdominis muscle. Cir Esp. 2016 May;94(5):294-9.
[6]Warren MH, Bhattacharya B, Maung AA, et al. Contemporary management of spontaneous retroperitoneal and rectus sheath hematomas. Am J Surg. 2020 Apr;219(4):707-710.
通讯作者：李海鹏，Email：109745398@qq.com。