董法俊
山东省寿光市医疗保险事业中心 山东寿光 262700
摘要：医保审核是医疗保险管理中的一个重要环节，医保审核具有专业性的特征，要求审核人员必须具备一定的医疗知识，如果不了解诊疗过程及治疗方法，很容易出现遗漏等审核不严格的情况，可能会给国家带来巨大的经济损失，在这种情况下有必要对医保审核人员进行医疗知识培训。本文根据现有研究资料，针对医保审核人员医疗知识培训进行研究与分析，在简单阐述医保审核与医疗知识培训的基础上，阐述了医保审核人员医疗知识培训的重要性，并针对具体的培训方式、内容等阐述了自己的意见。通过研究，希望能够对医保审核工作提供一些帮助和启示。
关键词：医保审核；医疗知识；培训；实施
医疗保险是减轻人民群众的医疗费用压力，保障人民群众生命健康权的一种社会保险制度，在人们日常生活中的重要性是不言而喻的。在医疗保险制度实施过程中，为了预防骗保行为，需要对申请人进行严格审核，确保申请人的医疗费用在医疗保险的保障范围内。但是，医保审核人员部分并非是医疗专业出身，他们对医疗知识的了解程度会影响医疗保险审核的准确性。在这种情况下，有必要对医保审核人员进行必要的医疗知识培训。
一、医保审核与医疗知识培训概述
医疗保险作为一种社会保险，其在实施的过程中也存在一些问题。一方面，医疗保险的保障范围有一定的局限性，并非所有的疾病、药品、耗材等都在医保范围之内，所以在医疗保险以外的其它费用，需要患者自费或者通过商业保险解决。另一方面，医疗保险基金的资金是非常有限的，所以实践中经常出现骗保行为，极大损害国家利益，也会影响医疗保险的正常运行，在实施的过程中需要严格医保审核，这样才能确保医疗保险在人民群众的生活中发挥应有的作用。所以，医保审核是医疗保险管理机构，针对医疗机构、患者等主体的资格、保险费用报销等工作，核实其真伪、费用的合理性、确定保险实施、决定是否审核通过的重要环节，是确保医疗保险基金安全、医疗保险作用的重要措施。
医疗知识培训是针对医保审核人员进行的以学习基本医疗知识为主，让受训者了解基本医疗知识，并将其应用到专业工作的一种培训形式。医疗知识培训不同于医疗专业教育，受训者一般并非是临床医疗服务人员，而只是从事医疗保险审核方面的工作，在工作中需要医疗知识和医疗保险知识相结合，所以才对其进行医疗知识培训教育，满足具体的工作需要。
二、医保审核人员医疗知识培训的重要性
医保审核人员医疗知识培训的重要性主要体现在以下几个方面上。
1.了解医疗过程必然要求
站在医保审核的角度来讲，在医保审核中，审核人员需要根据患者提交的相关材料，审查诊疗过程，对申请的疾病及其治疗有一个客观、全面的认识，只有这样才能判断疾病的治疗方案、方法、药品等是否符合医疗保险的规定，是否在医疗保险报销的范围之内。如果审核人员不了解医疗知识，对治疗的过程缺乏足够的认识和了解，很难做出准确的判断，甚至可能出现重大工作失误。比如说存在第三方责任的时候，医保是不报销的，而是由第三方责任人承担。但是，在一些申请中，是否存在第三方责任非常模糊，需要审核人员具备一定的医疗知识才能做出准确的判断，比如说在交通事故中，某受害人骨折到底属于陈旧性骨折，还是因为第三方责任人导致的骨折，这些需要医保审核人员了解陈旧性骨折与应力性骨折相关知识才能做出判断。
2.判断是否存在骗保的必然要求
医保审核的一个重要目的是要预防控制骗保行为，因为骗保会极大的损害国家和公共利益，也会影响医疗保险的健康运行。在实践中，通过最近几年一些比较典型的案例可以看出，骗保案件呈现出越来越复杂、越来越真实的特点，违法者编造的材料几乎与真实材料完全一致，只能通过认真分析相关材料，比对类似的案件，运用一些专业医学知识，才能做出准确的判断，识别出违法者的骗保行为。由于很多骗保行为，都有医疗人员参与，所以要想识别出骗保行为，对审核人员医疗知识有比较高的要求。其中，最明显的就是意外伤害和第三方导致的伤害的识别，一般情况下多伤害产生的原因，在提交的材料中写的比较模糊，只能通过材料对病情分析，才能确定是否为意外事件。
另外，药物的使用也非常关键，一些药物的价格比较高，报销比例也比较大，通常是骗保的主要方法，在审核的过程中需要了解疾病及药物，确定药物真正可以用于疾病治疗及其效果，也包括药物的基本使用方法等，只有了解了这些医疗知识，才能做出准确的分析和判断。
三、医保审核人员医疗知识培训的实施
1.医保审核人员医疗知识培训方式
针对医保审核人员的医疗知识培训方式，要结合他们的具体工作需要进行，在具体培训中可以采取以下几种方式。
（1）岗前培训，所谓的岗前培训是指医保审核人员在入职之前，由医保审核机构统一组织他们进行培训，培训的内容不仅包括医保审核的基本流程、医疗保险相关的法律法规、文件、也包括与医保审核密切相关的医疗知识，其中培训讲师可以从医疗机构当中选拔，也可以从上级医疗保险机构当中选拔，由其担任兼职培训讲师对医保审核人员进行系统的医疗知识培训。
（2）集中培训，所谓的集中培训是指对医保机构的所有工作人员进行集中培训，当然在实际组织的过程中也需要分批次进行，具体到每一个医保审核单位，在培训教育的过程中，一般采用轮训的方式进行，这样不会对医保审核工作的顺利进行产生负面影响，集中培训一般针对医保审核重大改革事项进行，当然也会涉及具体的时间问题，其中有关医疗知识培训也是集中培训的重要内容，可以将其纳入到集中培训的范围之中。
（3）网络培训，针对医保审核人员的网络培训，也是一种非常重要的培训方式，网络培训主要是解决时间和地点对培训教育的制约，网络培训的形式是多种多样的，可以通过在线直播培训和录制培训视频等多种方式进行，医保审核人员可以根据自身的工作需要，选择与之对应的医疗知识进行学习。
2.医保审核人员医疗知识培训内容
针对医保审核人员的医疗知识培训在内容上要贴近他们的实际工作需要。具体来说应该包括以下几点。
（1）常见骗保所涉疾病的诊疗标准及其过程，医保审核人员的审核工作主要是为了有效的预防和避免骗保行为，实践中也会经常发现骗保行为，但是并非所有的疾病都可能存在骗保的现象，从实践来看一般比较严重的疾病还有可能出现骗保，而严重的疾病当中，主要集中在癌症、人身损害、急重症疾病这几类上，针对医保审核人员的医疗知识培训应该将常见骗保所涉疾病的诊疗标准及其过程作为培训教育的重要内容，让他们能够系统掌握这些内容的基础上，准确识别出常见骗保行为，增强他们的医保审核能力。
（2）常见药品及其适用的领域，在医保审核当中，关键要确定某种药品是否在医保报销范围内，虽然国家在相关工作标准当中已经对此做了比较细致的规定。但是因为药品的种类越来越多，新药品不断出现，这些药品是否在医保报销范围之内需要审核人员对这些药品有足够的认识和了解，准确界定药品性质及其是否属于医保报销范围，需要按照国家医保药品目录进行，但是要特别注意部分省份增加部分补充药品部分，这部分应该作为药品审核的重点。
伴随着医保在经济社会中的作用日益明显，医保审核工作也会越来越繁重，对医保审核人员来说要想做好医保审核工作，具备一定的医疗知识是非常有必要的，所以在日常工作和生活当中要重视医疗知识的学习，并将医疗知识与自身的审核工作有效的结合起来，这样才能提高自身的医保审核能力。
参考文献：
[1] 刘娜.加强医保审核管理机制 规范医保合理支付策略[J].中国城乡企业卫生 . 2020(05)