廖艳
三六三医院神经内科，成都，610000
[摘要] 目的 探讨文拉法辛对脑梗死后抑郁伴睡眠障碍患者的抑郁症状、睡眠障碍及神经功能的影响。 方法 纳入2019年8月至2020年11月在三六三医院神经内科接受门诊及住院治疗的脑梗死后抑郁伴睡眠障碍患者112例，并随机分为研究组（62例）及对照组（50例），两组均按常规脑梗死治疗方案，研究组加用文拉法辛缓释胶囊及阿普唑仑片，对照组仅加用阿普唑仑片改善睡眠。分别观察两组治疗后2、4、8周汉密尔顿抑郁量表、匹兹堡睡眠质量指数index,PSQI）及美国国立卫生研究院卒中量表评分变化，并观察两组不良反应情况。结果 研究组及对照组治疗前HAMD、PSQI、NIHSS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后2、4、8周研究组三项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。监测两组患者血常规、肝功能、肾功能，均未发现不良反应。结论 文拉法辛能有效改善脑梗死后抑郁患者抑郁症状及睡眠质量，并有助于神经功能恢复。且安全性较高。值得临床推广。
关键词 卒中后抑郁；睡眠障碍；神经功能；文拉法辛
脑梗死是目前危害人类健康的主要疾病之一，有高患病率、高致残率、高复发率等特点。抑郁作为脑梗死后最常见的精神疾患类型，对脑梗死患者的神经功能恢复有消极的影响，可能降低患者生活质量、增加社会及家庭负担、增加死亡率，并增加住院时间、住院费用。卒中后抑郁的病因可能是多因素的，不仅由于脑梗死后的社会心理负担，更涉及到各种缺血诱导的神经生物学功能的紊乱，包括单胺类神经递质系统的改变、神经炎症反应、下丘脑－垂体－肾上腺轴的应激激活及能量代谢改变等。1传统的抗抑郁药物因其副作用而临床应用受限。文拉法辛是去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）及 5- 羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的再摄取抑制剂，可使细胞外NE、5-HT浓度升高，进一步导致神经传递增强，从而改善中枢神经系统功能紊乱。目前已取代第一代抗抑郁药物，临床上应用广泛，耐受性好。2目前文拉法辛对脑梗死后抑郁患者睡眠质量改善及神经功能改善的影响研究尚少，本文旨在研究文拉法辛对脑梗死后抑郁伴睡眠障碍患者抑郁症状、睡眠障碍及神经功能恢复情况的影响。
分为研究组（62例）及对照组（50例）。搜集所有患者临床资料，包括：性别、发病年龄、既往史、家族史、发病时间等。研究组中男42例，女20例，平均发病年龄57.1±7.8岁；对照组中男39例，女11例，平均发病年龄59.3±8.2岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P > 0.05）。此研究获得三六三医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
纳入标准：1）脑梗死发病1年以内的患者；2）伴有睡眠障碍，睡眠障碍符合ICSD-3慢性失眠症的诊断标准；3）符合中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）关于卒中后抑郁的诊断标准；4）HAMD评分≧17分；5）神志清楚，高级神经活动正常，沟通无障碍。
排除标准：1）有严重心脏疾患；2）有其他神经系统疾病；3）恶性高血压；4）有严重肝、肾功能不全；5）正在服用单胺氧化酶抑制剂；6）有精神疾患史，或近亲有精神疾患史。
1.3 研究方法
治疗方法：研究组给予文拉法辛缓释胶囊75mg/d，阿普唑仑片0.4mg/d；对照组给予阿普唑仑片0.4mg/d。两组患者均口服拜阿司匹林100mg/d，阿托伐他汀钙20mg/d。观察两组治疗前及治疗后2、4、8周HAMD、PSQI及NIHSS评分变化，并监测血常规、肝功能、肾功能情况。
卒中后抑郁是脑梗死后常见的并发症之一，表现为脑梗死发生后出现的一系列抑郁症状和相应的躯体症状。全球每年大约有1500万例卒中患者有发生抑郁的风险，卒中发生后5年内抑郁的综合发病率为31%。3卒中后抑郁对脑卒中后运动、认知障碍的恢复有负面影响，有研究表明脑梗死及抑郁症之间存在双关联性。一方面，抑郁症是脑梗死的独立危险因素；另一方面，抑郁又是脑梗死后的不良结局。这两者的高发病率已成为目前危害人类健康的社会公共卫生问题。1, 4鉴于抑郁可能影响脑梗死患者的神经功能修复，且增加其经济、社会心理负担，对于脑梗死后抑郁的早期识别、治疗尤为重要。已有大量研究表明早期治疗脑梗死后患者抑郁情况不仅可改善患者情绪问题，更可帮助神经功能恢复。5, 6
卒中后抑郁病因复杂，主要危险因素有既往抑郁症史、抑郁家族史、失语症及左侧大脑半球病变。7有证据表明，脑梗死患者额叶-基底节-脑干通路的损伤提示单胺类神经递质系统的改变。1 NE能及5-HT能神经元位于脑干，这些递质数量的减少和活性的降低最终会导致抑郁症状的发生。8, 9抑郁症状又进一步影响脑卒中患者的神经功能恢复。以往使用的三环类抗抑郁药物由于其抗胆碱能及心血管不良反应大，且药物相互作用多，临床应用受到一定限制。目前常用的抗抑郁药物有5- 羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）和5- 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)。文拉法辛是常用的SNRI类药物，可使细胞外NE及5-HT浓度升高，进一步导致神经传递增强，从而改善中枢神经系统功能紊乱。目前已取代传统抗抑郁药物，临床上应用广泛，耐受性较好。2我们的研究发现，口服文拉法辛后2、4、8周研究组的HAMD、NIHSS评分较对照组降低，进一步说明了文拉法辛可显著改善卒中后抑郁患者的抑郁症状，并有助于神经功能的恢复，且安全性较高。
另外我们知道，抑郁通常是与睡眠障碍同时发生的，频繁觉醒在报道有自杀行为的脑卒中患者中更为常见，脑卒中患者的应激水平随睡眠质量的提高而降低。10, 11多导睡眠图显示抑郁患者睡眠连续性受到干扰，不仅提示慢波睡眠减少，且快速动眼睡眠（REMS）去抑制，表现为快速动眼潜伏期缩短，快速动眼睡眠密度和总的快速动眼睡眠时间增加。10一些脑梗死后抑郁伴睡眠障碍患者单纯口服苯二氮卓类药物改善睡眠，虽然短期使用催眠药物可改善睡眠质量、增加总的睡眠时间、减少夜醒次数，但长时间使用催眠药物可能会导致认知及心理活动不良事件、增加日间疲劳情况。12之前的研究发现另一种SNRI类药物度洛西汀能显著延长抑郁症患者第3阶段睡眠及快速动眼潜伏期时间。13我们的研究中服用文拉法辛后患者PSQI较对照组降低，说明文拉法辛能改善脑梗死后抑郁患者睡眠质量。已有的研究表明快速动眼睡眠由脑桥网状结构胆碱能细胞开启和维持，由中缝背核的5-HT能细胞抑制和关闭,而非快速动眼睡眠由5-HT能细胞开启；且动物试验显示下丘脑视交叉上核可作用于松果体腺的交感神经末梢，从而调节蓝斑的NE，进一步调控5-HT能细胞和胆碱能细胞。14文拉法辛作为NE及 5-HT双通道再摄取抑制剂，通过增加细胞外NE及 5-HT的浓度起到延长非快速动眼睡眠、缩短快速动眼睡眠时间的作用。另外睡眠质量提高后，可能进一步降低脑梗死患者应激水平，从而帮助神经功能的修复。
综上，文拉法辛能有效改善脑梗死后抑郁患者抑郁症状及睡眠质量，并有助于神经功能恢复。且安全性较高。值得临床推广。
4 参考文献
［1］ 王少石, 周新雨, 朱春燕. 卒中后抑郁临床实践的中国专家共识[J]. 中国卒中杂志 2016; 11 (08): 685-693.
［2］ 吕路线, 宋景贵, 卢红, et al. 卒中后抑郁状态患者的血浆、脑脊液单胺类神经递质测定[J]. 中华精神科杂志 2000; (01): 28-31.［10］ Riemann D, Krone L, Wulff K,et al. Sleep,
[作者简介：廖艳（1987-），女，重庆医科大学神经病学硕士研究生，主要研究方向：脑血管病 E-mail：664252008@qq.com ]