张峰 李福洋 丛伟 李佳宁 王艳
大庆油田总医院 黑龙江大庆 163000
[摘要] 目的 研究分析肩关节半关节置换用于治疗肱骨近端复杂性骨折的手术方法与治疗效果。方法 此次研究对的对象是选择2018年1月—2020年6月该院收治的肱骨近端复杂性骨折患者84例，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为A组与B组，各42例。A组行肩关节半关节置换治疗，B组行肱骨近端锁定钢板内固定治疗，比较分析两组的治疗效果。 结果 A组术后Neer评分及肩关节活动度均显著高于B组（P<0.05）；A组的Neer评分系统优良率为90.48%，显著高于B组的78.57%（P<0.05）；A组无明显并发症，与B组的16.67%比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 肩关节半关节置换用于治疗肱骨近端复杂性骨折具有显著疗效，术后关节功能恢复满意，值得推广应用。
[关键词] 肱骨近端骨折；复杂性骨折；肩关节；半关节置换
[Abstract] Objective To study and analyze the surgical method and therapeutic effect of shoulder hemiarthroplasty in the treatment of complex proximal humeral fractures. Methods 84 patients with complex proximal humeral fractures admitted to our hospital from January 2018 to June 2020 were selected in this study. Their clinical data were retrospectively analyzed and randomly divided into group A and group B, 42 cases in each group. Group A was treated with shoulder hemiarthroplasty, group B was treated with proximal humeral locking plate fixation. Results the neer score and shoulder range of motion in group A were significantly higher than those in group B (P < 0.05); the excellent and good rate of neer score system in group A was 90.48%, which was significantly higher than that in group B (78.57%) (P < 0.05); there was no obvious complication in group A, and the difference was statistically significant compared with 16.67% in group B (P < 0.05). Conclusion shoulder hemiarthroplasty for the treatment of complex proximal humeral fractures has a significant effect, postoperative joint function recovery is satisfactory, worthy of promotion and application.
[Key words] proximal humerus fracture; complex fracture; shoulder joint; hemiarthroplasty
肱骨近端骨折是临床常见四肢骨折之一，是指肱骨外科颈及其上方骨折，占全身骨折总数的4%～5%左右[1]。青壮年肱骨骨折多因高能量损伤所致，患者多为粉碎性骨折，伴有严重的骨折移位，在老年人群中发生肱骨近端骨折则多是由于骨质疏松等因素所致，临床治疗难度较大。临床调查研究显示，肱骨近端骨折中有15%～20%的患者为移位、不稳定性骨折，属于复杂性骨折，手术治疗难度较大[2]。切开复位内固定手术虽然具有一定的固定效果，但由于术中为充分暴露骨折断端，需要广泛切开和剥离软组织，可能导致肱骨头血供损害加重，影响术后骨折愈合，增加骨不连以及股骨头缺血坏死风险[3]。近年来，人工肩关节置换术的手术技术以及假体设计获得显著进步，肩关节置管术为肱骨近端复杂性骨折的治疗开辟了新途径。该院对肱骨近端复杂性骨折患者应用肩关节半关节置换术治疗，获得了显著疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群收集2018年1月—2020年6月该院住院接受手术治疗的肱骨近端复杂性骨折患者84例，患者均采用Zimmer公司生产的可调节式骨水泥型假体进行肩关节半关节置换术治疗，排除合并肩关节神经肌肉病史、合并神经损伤、近期感染史以及活动性感染者。患者随机分为A组与B组，各42例。A组中，男23例，女19例，年龄22～84岁，平均（53.12±3.36）岁。致伤原因：18例交通事故伤，15例高处坠落伤，5例跌倒伤，4例重物压砸伤；Neer骨折分型：6例三部分骨折，4例三部分骨折伴肩关节脱位，27例四部分骨折，5例四部分隔着伴肩关节脱位。合并伤：2例腹部损伤合并脾下包膜血肿，1例硬膜外腔血肿，2例胸腰椎以及髋部骨折；合并症：13例糖尿病，5例高血压。B组中，男24例，女18例，年龄24～85岁，平均（53.41±3.74）岁。致伤原因：19例交通事故伤，16例高处坠落伤，4例跌倒伤，3例重物压砸伤；Neer骨折分型：7例三部分骨折，5例三部分骨折伴肩关节脱位，24例四部分骨折，6例四部分隔着伴肩关节脱位。合并伤：1例腹部损伤合并脾下包膜血肿，2例硬膜外腔血肿，1例胸腰椎以及髋部骨折；合并症：15例糖尿病，2例高血压。两组的基线治疗比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉与体位 患者均在全麻状态下手术，常规取仰卧位，并垫高患侧肩部30～50°左右，维持患肢外展，并能够自由旋转。
1.2.2 手术方法 A组：该组行肩关节半关节置换术治疗，经胸大肌与三角肌之间的间隙入路，注意保护好头静脉。向外侧牵引三角肌，并向内侧牵引头静脉以及胸大肌，以便使三角肌下间隙充分显露，术中避免伤及肩袖、内侧神经血管鞘以及腋神经等。将前下方关节囊逐层切开，以显露骨折断端。将关节内游离骨折块、滑膜组织以及凝血块彻底清除，并对骨折断端肩袖修正，最大限度地保留肩袖附着点的完整性。选择适宜大小的髓腔扩大器，维持后倾角30°左右进行逐级扩髓处理，常规进行髓腔冲洗，并以自体小骨块或者专用塞子进行髓腔填塞，维持30°左右后倾角进行试模安装，适当调整假体的高度，确认满意以后，将试模取出，常规调制并向髓腔中注入骨水泥，然后向其中插入假体，以重建肱骨长度，同时注意保持20～40°左右的后倾角，充分固定后进行股骨头复位处理。常规检查关节的活动度，确认满意以后，将关节囊缝合，常规留置负压引流管，逐层关闭手术切口。
B组：该组行肱骨近端锁定钢板内固定治疗，常规在C臂X线机监视下进行骨折解剖复位，以骨折部位为中心，将锁定钢板安装在骨干的外侧，采用复位钳进行固定，常规拧入锁定螺钉进行固定。适当活动患肢的上臂，观察到固定物固定牢靠且无松动，且经C型臂X线机观察内固定物的位置满意，骨折实现解剖复位，逐层关闭手术切口。
1.2.3 术后处理 术后根据患者的固定可靠情况以及骨折类型，予以患肢悬吊位并固定于屈肘90°位，或予以30°外展位固定。术后48 h左右将引流管拔除，并视患者的耐受程度指导协助其进行肘关节活动及功能锻炼。
1.3 观察指标
观察统计两组的手术时间及术后出血量；术后6个月参照Neer评分系统评价患者的功能恢复情况，量表包括日常生活活动能力（30分）、疼痛（35分）、肩关节活动度（25分）以及骨折解剖复位（10分），总分100分。得分90～100分为功能优，80～89分表示良好，70～79分表示功能可，<70分表示功能差；测定患者的肩关节主动活动范围，包括外展上举、外旋、前屈上举、内旋内收及后伸；随访拍摄X线片，了解患者的骨折愈合情况，并统计手术并发症发生情况。
1.4 统计方法
数据以SPSS18.0统计学软件进行分析，以（x±s）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的手术情况比较
两组的手术时间与术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），但A组的术后Neer评分显著高于B组（P<0.05）。
2.2 两组Neer评分分级比较
A组的Neer评分优良率达90.48%，较B 组的78.57%显著提高（P<0.05）。
2.3 两组术后关节活动范围比较
A组术后肩关节主动运动范围显著大于B组（P<0.05）。
2.4 两组并发症比较
两组术后均无神经损伤、感染、异位骨化、骨折脱位以及关节不稳等并发症发生。A组术后3个月复查X线片显示患者的大小结节部位骨折线模糊，均出现骨痂生长，假体位置良好，未发生假体松动或者短柄现象，B组5例内固定物松动，2例股骨头缺血坏死，并发症发生率为16.67%，组间比较差异有统计学意义（χ2=16.069，P=0.000<0.05）。
3 讨论
肩关节是人体活动范围最大的关节之一，且其关节盂仅占肱骨头的25%～30%左右，关节囊、肌肉、韧带以及骨性组织完整性直接决定了其稳定性。一旦发生肱骨近端复杂性骨折，患者常伴有上述结构损伤，导致肩关节的稳定性支撑丧失，且往往难以有效恢复，临床治疗难度较大[4]。故对于肱骨近端复杂性骨折的治疗不仅要解除患者的疼痛，同时要恢复关节的稳定性，并保留和重建关节的活动功能。
LPHP是临床治疗肱骨近端骨折的常用内固定方式，对于Neer三、四部分骨折、具有明显骨折移位、脱位以及肱骨头劈裂者均较为适用。肱骨近端复杂性骨折尤其是四部分骨折、合并关节脱位以及肱骨头粉碎性骨折，患者多已经存在不可逆性肱骨头血供损害，术后更容易出现骨折不愈合或者肱骨坏死等并发症，如果一期勉强实施内固定手术容易失败，且实施二期人工肱骨头置换术，可导致手术效果降低，并将影响术后关节功能的康复[5]。陈鹏等[6]研究发现，早期实施人工肱骨头置换手术相比于钢板内固定手术能够获得更好的疗效。
半关节置换能够避免假体旋转或向上松动等问题，并能够减少关节盂及假体肱骨头磨损，创伤较小，近年来逐渐应用于肱骨近端复杂性骨折的治疗。但肩关节半关节置换术需要切除部分肱骨头，故在病例选择方面仍然具有一定的要求。临床研究证实，半肩关节置换对于不宜采用切开复位内固定治疗的三部分以及四部分骨折移位、股骨头劈裂以及骨折脱位均较适用，且因其创伤较小，对于≥70岁高龄患者仍然适用[7]。临床研究发现，肱骨近端四部分骨折患者多已经伴有明显的血供损害，术后极易发生肱骨头坏死以及骨折不愈合，导致术后关节功能恢复受到严重限制。而实施半关节置换术能够有效缓解疼痛，并为肩关节功能的恢复创造有利条件[8]。本组患者多为伴有严重移位的三或四部分骨折，难以通过复位内固定获得理想效果，均具有半关节置换手术指征。该研究中，两组术后患者的肩关节活动范围获得了显著改善，两组的手术时间与术中出血量无明显差异，而A组的Neer系统优良率达90.48%，较B组行股骨近端锁定钢板内固定治疗的78.57%显著提高。治疗后，两组的肩关节主动活动范围均获得显著改善，但A组显著优于B组。术后A组未发生假体松动或者短柄现象，疗效较为满意，B组并发症发生率为16.67%，组间比较差异显著。结合该研究结果及相关研究资料[3-5]认为，对于肱骨近端复杂性骨折患者，一期实施肩关节半关节置换相比于先行切开复位内固定二期行关节置换而言能够获得更好的疗效，能够尽快解除患者的疼痛，并促进肩关节功能的恢复，有效改善缓则的生活质量。
综上，肩关节半关节置换治疗肱骨近端复杂性骨折配合术后科学系统的功能锻炼，能够提高治疗效果，促进肩关节功能的康复，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 李小峰，梅竹，吴明鲜，等.人工半肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折12例临床观察[J].医学信息：，2010，23（10中旬刊）：2679-2680.
[2] 黄其志.复杂肱骨近端骨折应用半肩关节置换治疗的临床效果观察[J].中国医药指南，2013（7）：548-549.
[3] 臧危平，马涛，王伟，等.半肩关节置换术治疗肱骨近端复杂骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2011，19（4）：280-283.
[4] 刘长路，刘晓民，黄健，等.半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J].中国组织工程研究，2013，（52）：8987-8992.
[5] 尤炯鸣，刘智.内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端复杂骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2013，26（12）：992-996.
[6] 陈鹏，田晓滨，胡如印，等.肱骨近端锁定钢板内固定与人工半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折63例疗效分析[J].实用医学杂志，2014，30（8）：1296-1298.
[7] 陈世钧.半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折临床分析[J].中国伤残医学，2014（12）：67-68.
[8] 蔡丰，刘晓东，刘亮，等.半肩关节置换术治疗复杂性肱骨近端骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（6）：499-501.