阿玛尔 李永刚
东南大学附属中大医院 江苏南京 210009
[摘要] 股骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture of femur, IFF)大约50%的髋部骨折产生在转子间地区，以老年患者多见。股骨转子间骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。回首髓内固定医治股骨粗隆间骨折的相干文献并阐发各类医治方式的临床应用、优势、手术难度和并发症。目的综述髓内固定治疗股骨转子间骨折的研究进展。
[关键词] 股骨转子间骨折；髓内固定
股骨转子间骨折是指股骨大转子到股骨小转子之间的骨折，发病率高，大约50%的髋部骨折发生在转子间区域[1]，多见于老年患者[2] 。随着社会老龄化进程的加快，股骨转子间骨折的发生率将逐年增高[3] 。发病的主要原因是下肢过度转化，股骨大转子摔倒直接着地时受伤。转子间骨折的治疗方式包括保守治疗和手术治疗，不管何种方式治疗，其目的都是恢复患肢的解剖力线，促进骨折在适当的解剖位置愈合，进而使患肢的功能得到改善，以此提高患者生活质量[4] 本文综述了国内皮毛关文献，总结了股骨转子间骨折髓内医治的近况。。
1临床表现与诊断
转子间骨折患者的临床表示为股骨转子肿胀，瘀斑，伴随髋关节痛苦悲伤或患肢勾当受限，骨折端表示出特别表示,凡是不变骨折时患肢畸形不明显，不不变骨折的肢体可能有外旋畸形和收缩畸形，外旋角度偶然可以成直角。根据病史、体检、影像学检查可以做出诊断，X线可以正确判断骨折分类，髋关节CT三维重建对复杂骨折是可行的进一步明确裂缝分类。
2股骨转子间骨折分型
股骨转子间骨折分型浩繁，按照提出时候，利用普遍度和影象学数据种类，分型异较大。20世纪前后提出的分类主要是基于X线数据，临床上常用，包括Evans分型[ 5 ] 、Jensen 分型[ 6 ] 、Boyd- Griffin分型[ 7 ] 、Kyle分型[ 8 ] 及 AO分型等[ 9 ]。Evens分型和AO分型是目前临床工作中利用最普遍的分型。
2.1 Evens分型
这种分型于1949年由Evans提出[5]，Evans分型是依照骨折标的目的举行分类的，首要包罗两种范例。I型为顺行粗隆间骨折，骨折线从细小粗隆间骨折向上延展至向外。类型I包括四个子类型，为I A型，即无移位、无骨折、小转子无骨折；I B型指骨折移位，小转子骨折，复位后皮质粘连，骨折未改变；I C型主要特点是骨折移位，复位后不能附着骨皮质，不稳定骨折；I D型骨折都是不稳定且骨折破碎。II型是股骨转子间骨折。 骨折线从小转子向外和向下倾斜，并被延迟，股骨干在内收肌的牵引下倾向于向内移动。
2.2 AO分型
股骨转子间骨折均属于A类骨折。A1型是指的粗隆间相对简单骨折，分为两部分。内侧骨皮质仍然得到良好的支持，而外侧皮层完好无损。可分为转子间骨折、大转子旋转骨折和小转子骨折三种。A2型是一种股骨转子间骨折，内、后皮质骨在几个平面内分裂，但外侧皮质骨完全连接。有三种类型，一个内侧骨折块( A2.1), 几个内侧骨折块(A2 .2)，在小转子下方延长跨越1cm( A2.3)。A3当外侧皮层也受损时，即在外侧皮层上可见断裂线时。根据骨折线的特点，将其分为三个亚型(A3.1)斜行,(A3.2)横向,(A3.3)破碎。
3 髓内固定系统
3.1 Ender 钉
Ender钉是20世纪70年月临床利用的一种弧形可曲折髓内钉，很多髓内钉呈扇形散布安排在髓腔内，应力散布平均。该手术操纵简略，对身材毁伤小，出血少。它具备髓内牢固的生物力学上风，但内牢固强度不敷，且髓内钉轻易掏出，致使骨折移位，影响髋关节功效，使髋内翻的发生率增高，临床利用较少。
3.2 Gamma 钉
1989年，法国人Grosse开始使用Gamma钉治疗IFF，取得了一定的临床效果，Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合，髓内钉由远端自锁钉固定，可防止旋转和缩短移位[7]，固定可靠。但术后呈现了较多的并发症，如抗扭转能力差，Gamma钉外翻角渡过大，有较着的应力会合。髓内钉远端易发生股骨干骨折及带锁髓内钉骨折，股骨头坏死及并发症发生率高。骨头松动，早期负重以及从股骨头中部偏移的情况下，应从股骨头和颈部取下拉力螺钉。Gamma钉的粗端(17毫米)需要一个完整的近端铰链，这对股骨颈的血液供应有显著影响
3.3 PFN (股骨近端髓内钉)
Gamma钉临床手术后有很多并发症。因为Gamma钉的缺陷，AO/ASIF于1996年设计了PFN。PFN 髓内主钉直径较小（通常为9mm），无需铰孔，（优于Gamma钉粗大的尾端-17mm），PFN近端外倾角约6度，外翻角度减小，牵引时无需强内收。可以在股骨头上放置两个螺钉，以增加防旋转螺钉。 股骨颈上的双螺钉可以承受负荷并增强抗疲劳能力。PFN可用于医治股骨近端紧张破坏性骨折。远端锁孔与主钉远端之间的间隔较长，可以下降股主干的应力会合，制止远端锁钉骨鸿沟处的骨折。并发症大大减少。PFN和Gamma钉的主要区别在于近端有两个锁钉，对控制头旋转能力更强。
PFN远端有动态交和静态交锁孔，分别提供动态和静态固定。PFN在远端具有动态和静态十字锁眼，分别提供动态和静态稳定性。。
3.4 PFNA（股骨近端防旋髓内钉）
针对PFN的不足研发了PFNA，PFNA螺旋刀片锁定技术，以取代传统的两枚螺钉，螺旋刀片具有较大的表面积并逐渐扩大，内芯逐渐增大，可以在驱动时填充骨骼，保证最大的骨骼填充和理想的锚固力，当刀片进入锁定时，刀片不能转动，,和骨质锚合紧密，不易松动，PFNA的螺旋刀片技术提高了其对骨质的锚固力，更适合骨质疏松和不稳定骨折的患者，也适合股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折，更有利于患者早期负重。PFNA只需要打人1 枚螺旋刀片，适合股骨颈较细的患者，把持简练，手术创伤小，手术时间短，下床活动早，骨折愈合率高。
3.5 EPFN（股骨近端可膨胀髓内钉）
EPFN因此色列一家公司在PFN的基础上开辟的一种新型髓内牢固体系。髓内主钉由四根径向辐条构成，植入髓腔后经由过程入生理盐水加压后，主钉适应髓腔外形而膨胀，每根径向辐条慎密地附着在髓腔内壁，完成髓腔中的自锁，制止应力会合；骨钻一个8 mm的孔后，放置由3根径向辐条组成的股骨头颈钉，然后注入生理盐水将直径扩大到12 mm，压紧股骨头内的松质骨，提高了股骨头颈钉的抗旋转性能，主钉的扩张段为矩形，增加了抗旋转性能，不需要增加远端的抗旋转锁定钉，减少了手术时间和创伤和出血量[ 11 ]，
3.6 InterTAN髓内钉
InterTAN髓内钉主钉近端有4°的外翻角，有利于进钉,近端横截面计划为梯形，既加强抗扭转稳定性同时最大化了正常骨的连结力,并改良了股骨侧壁的支持结果,在安排加压螺钉的过程当中，加压螺钉和拉力螺钉之间的咬合罗纹,可以动员拉力螺钉沿轴线挪动，有效地将抗扭转应力转化为骨折端的线性压力，明显加强抗切削力。通过2枚螺钉锁在一起可以避免“Z”效应。近端髓内钉采用空心锁定设计，置入稳定螺钉，能够使联合交锁钉和髓内主钉成为一个整体，有效避免退钉现象，从而防止股骨颈短缩髓内主钉远端采用分叉设计以减少远端的应力集中，降低术后大腿疼痛和远端股骨干疲劳骨折的风险[12]。
3.7 联合交锁髓内钉Veronail
结合交锁髓内钉Veronail，与其他髓内钉的布局不同之处在于其2枚头颈部螺钉可根据复位后的稳定性和临床必要选择平行布局或收口布局，并具备杰出的抗扭转和抗剪切本领。平行螺钉可用于医治不变型股骨转子间骨折，而集聚螺钉首要用于医治不不变型股骨转子间骨折和转子下骨折。
3.8 Dyna锁定转子间髓内钉
韩国公司生产的Dyna锁定股骨转子间髓内钉近端直径为16.5mm，外部偏转角为6°，头颈部拉力螺钉直径为11mm。其特点是在拉力螺钉顶部有三个可膨胀的楔形侧翼。关闭方头螺钉并插入后，侧翼扩张锁定头部和颈部拉力螺钉，以提高股骨头的夹紧力
4总结与展望
随着老年人股骨转子间骨折发病率的增加，内固定材料的不断更新和患者生活质量的不断提高，股骨转子间骨折的手术方法和内固定材料的选择仍存在诸多争议。各种固定材料各有优势，适合解决各自对应的股骨转子间骨折类型，各种固定材料也各有不足，不可能解决所有的股骨转子间骨折类型。总之，髓内稳定对身体创伤小，软组织损伤小，对骨折端的影响小，不会挤压骨折端的血液供应，更有利于骨折愈合。固然国内外有很多关于股骨转子间骨折分歧手术牢固方式的文献，但仍缺少靠得住的数据撑持。笔者以为，但愿经由过程搜集、清算和总结以往股骨转子间骨折医治的临床资料，并举行大规模的临床病例阐发，为股骨转子间骨折的医治拟定同一的尺度，有大概从根本上办理临床上对股骨转子间骨折医治的争议题目。
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