周从友
宜宾市珙县孝儿中心卫生院 宜宾珙县 644502
外科手术可导致手术创伤的形成，而切口感染已成为当前最为常见的院内感染类型之一，极易导致全身感染的出现，不仅大大延长了患者的住院时间，且对其生命健康造成了严重威胁。因此，在手术后给予相应的抗菌药物已成为外科手术方案中较为重要的关键性环节，对切口感染等风险的发生具有较高的预防作用，且对于已经存在的感染情况也具有较好的治疗效果。但在进行预防性用药的过程中，极易出现用药不及时等问题，主要表现为手术过程中未用，而手术结束后才开始用药，此类行为大大降低了感染的预防效果。而在治疗性用药方案中，则需针对致病菌进行相应的药物选择，以此保证药效。在此，我们就来研究一下，外科手术后到底要如何合理使用抗菌药物呢？
1.抗菌药物主要应用于什么情况下？
大量的临床研究表明，在中、小型手术方案中，若不存在感染的高危风险因素，则无需使用抗菌药物进行治疗。而在大型手术方案中，鉴于术中污染的可能性，同时结合患者的年龄、免疫力以及基础性疾病等因素，通常于手术开始前，先行使用抗菌药物进行预防，以此降低术后感染的发生概率。但在手术结束后，若继续使用抗菌药物，对其感染风险的发生概率并无较大的影响。此外，对于术前就已经存在污染现象的患者，需考虑其受伤时间及污染程度，再决定术后是否应用抗菌药物：（1）若患者受伤到手术的时间不足3个小时，且污染不严重，主要表现为一般软组织伤以及腹腔实质脏器伤，则尽量于伤后或手术开始前采用足量的抗菌药物进行治疗，由于此时的细菌尚未定植，极易被高浓度的抗菌药物所清除，因此手术结束后可不必继续使用。（2）若患者从受伤到手术的时间超过6个小时，那此时的细菌大多已定植，不会被轻易清除。因此，该类型下的患者不仅要进行术前抗菌，且需于术后继续抗菌治疗3天左右，以此彻底清除细菌。（3）若患者受伤到手术的时间已超过12个小时，此时可视为感染已经发生，需在术前抗菌治疗后，于手术后继续用药超过5天，方可起到治疗的作用。此外，在化脓性腹膜炎以及化脓性胆道疾病等感染性外科疾病的治疗中，除去术前的抗菌治疗方案外，还需于术后连续使用抗菌药物进行治疗，直至感染消除为止。
2.抗菌药物要如何选择呢？
在使用抗菌药物前，需先对患者的致病菌进行明确，在这里，我们就来了解下常见的致病菌种类。
在软组织创伤以及骨、关节的感染中，多以革兰阳性球菌作为常见，其次为革兰阴性杆菌；在腹腔感染中，主要为革兰阴性肠道杆菌、肠球菌、厌氧脆弱类杆菌以及绿脓杆菌；而在咬伤、坏死性筋膜炎以及会阴部的感染中，则多表现为厌氧菌；此外，在尿路感染的情况中，多以肠道杆菌和葡萄球菌为主。
而在明确其致病菌后，可给予针对性的抗菌药物进行治疗：（1）革兰阳性球菌：主要包括葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等，针对革兰阳性球菌可选择青霉素、万古霉素、庆大霉素以及头孢菌素进行治疗。（2）革兰阴性杆菌：包括大肠埃希菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，针对革兰阴性杆菌可选择亚胺培南、哌拉西林-三唑巴坦以及头孢吡肟进行治疗。（3）厌氧菌：包括月形单胞菌、脆弱拟杆菌以及产气荚膜梭菌等，针对厌氧菌可采用甲硝唑进行治疗，但若不涉及到结、直肠等腹部手术，其术后通常无需使用抗菌药物治疗。
3.细菌对抗菌药物的耐药性分析
在抗菌药物的治疗过程中，除去致病菌种类外，还需充分考虑到细菌的耐药性问题，以此保证抗菌治疗的有效性。近年来，随着抗菌药物的大量使用，多种病原菌对抗菌药物的耐药性呈现出显著的上升趋势，而耐药性的增强，为抗菌药物的选择与应用带来了不小的难度，严重影响着临床的治疗效果。目前，细菌耐药性已成为世界范围内广泛存在的医疗问题，大量资料显示，细菌在接触抗菌药物后，基于选择性压力，可产生一定的基因突变，从而促使基因转录及蛋白表达水平的改变来进行抵御，从而引起细菌的耐药性。且致病菌与各种抗菌药物接触后产生的耐药基因可在不同菌种间进行交换，进而导致了细菌耐药基因的快速扩散。因此，抗菌药物的使用时间越长，其出现耐药性的几率越高，且存在一定的交叉耐药情况，严重影响着抗菌药物的应用效果，而长期或不合理用药是造成细菌耐药性的重要因素。对此，需慎重注意合理应用抗菌药物，尽量避免细菌耐药性的出现。
4.抗菌药物如何进行相应的调整?
在抗菌方案实施后，需对其病情变化进行连续72小时的观察，以此明确其临床疗效，同时注意细菌培养与药敏试验的结果，若发现临床反应与其试验不符，需以临床为准。当患者病情好转，但报告显示细菌存在耐药情况时，无需对药物进行更换；若患者感染严重，则可联合敏感度较高的药物一起使用；若患者病情未出现好转，甚至发生恶化情况，则无需考虑药敏试验结果，及时对用药方案进行调整。而对于多次调整方案后，感染仍未能控制的患者，则需考虑是否存在真菌或其他罕见病原体感染，并给予向右的抗真菌试验治疗。
综上所述，在外科手术中需针对致病菌进行相应的抗菌治疗，同时需考虑细菌的耐药性情况，以此保证其疗效。