刘小波
成都市龙泉驿区疾病预防控制中心（四川 成都 610100）
诺如病毒的感染全年均可发生，尤以冬季较多，人们常把它称为“冬季呕吐病”，是非细菌性胃肠炎的主要病原体之一，是全球急性胃肠炎的散发病例和暴发疫情的主要致病原。近年来，我国诺如病毒暴发疫情也大幅增加，主要发生在学校、托幼机构和医疗机构等人群聚集场所，带来的负面影响很大，确定病因对症治疗和针对性防控就显得尤为重要。怎样才能确定是否为诺如病毒感染呢？那我们还得先简单地了解一下诺如病毒，并在此基础上对其进行规范的实验室检测。
（一）基因分型
诺如病毒是一类微小的单链RNA无包膜病毒，属于杯状病毒科。根据基因特征，诺如病毒被分为6个基因群（Genogroup，GI-GVI）。其中GI和GII是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群，其进一步可以分为31个不同的基因型；GIV也可感染人，但很少被检出。
（二）传染源与传播途径
诺如病毒是重要的肠道病毒，患者、隐性感染者及健康携带者均可为传染源。传播途径包括人传人、经食物和经水传播。人传人可通过粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）、或间接接触被排泄物污染的环境而传播。食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播，污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物，也可出现在食物生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质（如水等）所污染。 经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。
（三）临床表现以及病程
诺如病毒的潜伏期多为24-48小时，最短为12小时，最长可达72小时；患者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、水样腹泻、腹部绞痛和强烈不适感；儿童患者呕吐症状比较普遍，成人患者以腹泻症状多见，24小时内腹泻可达到4-10次，粪便为水样便，无粘液、脓血和腥臭；少数患者大便等常规镜检可见少量白细胞，红细胞罕见。原发感染者的呕吐症状明显多于继发感染者，除此之外，患者还会有全身乏力、头疼、寒颤、肌肉痛、食欲不振等症状。诺如病毒感染病例的病程通常较短，症状持续时间平均为 2‐3 天。老年人、儿童群体的病程比较长，尤其是器官移植，免疫抑制病人以及合并有慢性疾病的患者。有研究显示，超过40%的80岁以上住院患者腹泻病程都在4天以上，1岁以内儿童患者平均病程为6天。在腹泻症状得到缓解后，部分患者可遗留短期肠胃不适。诺如病毒感染虽然主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡。
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（四）实验室检测
1.标本类型
⑴粪便
诺如病毒检测首选粪便标本。每份标本 5g 或 5mL 以上，直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。容器内不可加入任何保护剂、培养基、去污剂或金属离子，不可稀释。
⑵肛拭子
肛拭子标本不能长期保存，且检出率低于粪便标本。肛拭子含粪便量很低时，如检测结果呈弱阳性，结果容易被误判，导致假阴性。采集时需注意肛拭子上应有可见的粪便，放入无菌带盖密闭采样管。采样管中应有 2mL 无菌 PBS 缓冲液或 Hank’s 液，液体需没过肛拭子棉签部分，并尽快检验。
⑶呕吐物
同粪便采集
⑷水
目前没有水样品采集量的权威规定。怀疑水源性暴发时，建议尽量采集 1 升以上的水样品。桶装水、瓶装水等直接采集原包装，自来水需要以无菌容器采集。采用膜过滤法浓缩后检验，有助于提高检出率。
⑸食品
由于食品成分复杂、病毒含量不高，从食品样品中提取诺如病毒 RNA 的回收率受限。目前仅有海产品、草莓、蓝莓和部分蔬菜的采样参考方法。如推荐采集牡蛎、海虹至少 10 个，三文鱼 200 克，扇贝、毛蚶、文蛤等 250 克，草莓、蓝莓 250 克，生菜和芽苗菜等 500 克。食品样品应置于无菌容器中，立即 4℃冷藏，当天运至实验室进行处理并检验。
⑹环境涂抹样
根据疫情调查需要采集疫情发生机构相关场所如厨房、厕所、门把手、玩具等环境涂抹样品。可用无菌拭子在无菌 PBS 里蘸湿，用力涂抹待采表面（最大面积100cm 2 ）后，立即浸入核酸提取试剂盒裂解缓冲液中。
以上所有标本在 4℃冰箱可暂存 12 小时，之后标本应放置‐20℃以下冷冻保存，需长期保存的标本应储存在‐70℃冰箱，避免反复冻融。
2.标本检测
诺如病毒目前还不能体外培养，无法进行血清型分型鉴定。对于诺如病毒的检测，其中代表性的方法有电镜法、免疫法、RT-PCR 。诺如病毒最初是通过电镜检测发现的，因此最初的诺如病毒诊断方法主要是电镜法（EM）与免疫电镜法（IEM）。通过电镜观察病毒粒子的形态来确认诺如病毒，需要的病毒浓度较高，因此灵敏度与特异性相对较低，并且只能够在比较专业的检测机构才能进行，无法普及。免疫法主要有放射免疫法（RIA）、生物素-亲和素免疫法（Biotin- Avidin Immunoassy）以及酶联免疫法（ELISA）。RIA的灵敏度要比IEM高10～100倍，但需要使用放射元素进行标记，且时间较长（6d）；BiotinAvidin Immunoassy是美国疾病预防控制中心基于RIA建立的简化方法，灵敏度与RIA相近。由于诺如病毒抗原高度变异且某些基因型存在抗原漂移，开发广泛反应的 ELISA 方法存在较大挑战。虽然目前已有商品化的试剂盒，但其敏感性和特异性均不太理想。鉴于 ELISA 试剂盒成本高、敏感性低，ELISA 方法仅可作为辅助检测手段，ELISA 检测结果阴性的样本还需要通过 Real‐time?RT‐PCR 进行第二次检验确认。所以目前在日常工作中最常用到的还是RT-PCR ，而且基于诺如的特性，为避免实验室污染，食品、水、环境样品与病人标本原则上不能在同一实验室检测，必须分别在独立的空间进行样品处理和检验。
⑴Real‐time?RT‐PCR
ORF1/ORF2 区是诺如病毒基因组中最保守的区域，在同一基因型不同毒株间有相同的保守序列，根据这段保守区域可用于设计 TaqMan 为基础的 Real‐time?RT‐PCR 的引物和探针。除可检测病例临床标本中的诺如病毒 RNA 外，引物和探针经优化提高灵敏度后，还可用于环境样本（如食物和水）的检测。Real‐time?RT‐PCR 的敏感性高于传统 RT‐PCR，可检测诺如病毒 G?I 群和 G?II 群。
⑵传统 RT‐PCR
采用传统 RT‐PCR 对 Real‐time?RT‐PCR 阳性标本的 PCR 产物进行测序，通过序列分析确定诺如病毒的基因型。测定 ORF2 完整衣壳蛋白基因序列，是诺如病毒基因分型的金标准。基因组中四种不同的区域（Region?A‐D）均可用于诺如病毒基因分型，基于衣壳蛋白区 Region?C 和 D 两区域分型效果更好。但对于 GII.4 变异株的进一步分型，仅根据 Region?C 序列不足以区别，需进一步扩增 RegionD。
总之该病为自限性疾病，目前尚无疫苗和特效药物，预后良好，主要采取的是对症治疗或支持疗法。当出现疑是病例或群发病例时，应该尽早报告并隔离患者，及时疏散人群并妥善处理排泄物，同时采集样本进行检测，以便进行鉴别诊断，消除恐慌。日常生活中也应加强宣传教育，提倡喝开水，不吃生的或半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。