范聪颖
宁波大学附属人民医院明楼东胜分院 浙江宁波 315000
摘要：《“健康中国2030”规划纲要》指出，“要覆盖全生命周期，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障”。逝世和出生作为生命的两端需要同等的照护，然而我国居民对于“优逝”的认知严重不足，相应的对利于“优逝”的安宁疗护了解甚少，安宁疗护在我国发展也很缓慢。社区卫生服务中心是为广大社区居民提供基本医疗服务的基层医疗卫生机构，是社区居民的“健康守门人”。本研究采用SWOT分析法对社区卫生服务中心开展安宁疗护服务进行分析，目的在于明确其优劣势，分析其所面对的机遇与威胁，为社区卫生服务中心开展安宁疗护服务的可持续发展提出行之有效建议。
关键词：安宁疗护；社区卫生服务中心；SWOT；对策
SWOT analysis and countermeasure research of hospice care in community health service center
Abstract：According to the outline of the healthy China 2030 plan, the whole life cycle should be covered to realize the whole-course health service and health protection from the fetus to the end of life. Mortality, the other end of life, deserves the same care as the birth receives. However, Chinese residents know little about the hospice care of good death, and the development of hospice care service is also very slow. As the health gatekeeper of community residents, community health service center gives them health care service as considerate as possible. This study adopts SWOT analysis to analyze the development of hospice care services in community health service centers, with the purpose of identifying their advantages and disadvantages, analyzing the opportunities and threats they face, and putting forward effective suggestions for the sustainable development of hospice care services in community health service centers.
Key words: hospice care; community health service center; SWOT; countermeasure
安宁疗护(hospice care)，在我国也称为临终关怀、舒缓医疗或姑息治疗，是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[1-2]。2015年经济学人智库(EIU)对全球80个国家和地区的死亡质量指数进行调查排名，我国大陆位居第71位。据有关调查显示，仅1%的中国人可以享受到安宁疗护服务，同时严重存在地域发展不均衡现象，大部分安宁疗护机构集中在上海、北京和成都等一线发达城市。这充分反映了当前我国安宁疗护发展的现状。本文通过全面查阅国内外相关文献，采用SWOT分析法，对在社区卫生服务中心开展安宁疗护服务的优势与劣势以及面临的机会与挑战进行分析，并借鉴前人经验，结合当下实际，提出可持续发展的对策建议。
1 SWOT分析
1.1 内部优势
1.1.1?服务可及性更好 习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，“努力全方位、全周期保障人民健康”[3]。社区卫生服务中心（community healthcare center）是提供公共卫生服务和基本医疗服务的公益性质的基层医疗卫生机构，其服务对象以社区、家庭和居民为主，服务形式以基层服务、主动服务、上门服务为主。社区医疗作为打通人民健康服务的最后一公里，承担着基层康教育、预防、保健、康复、计划生育、基本医疗的重要职责。作为分级诊疗体系中的重要环节，负责基层首诊的社区医疗作为“家门口”的健康守门人，是一个近距离、患者更为熟悉的医疗环境，更适合安宁疗护服务的深度开展。
1.1.2 ?资源合理使用 目前我国的医疗资源处于应用不均部分浪费现象，尤其是过度医疗与无效医疗。安宁疗护服务资源紧缺，需要技术和专业人员支持的同时也需要床位。虽然综合性医院技术达标但是医疗资源紧张，主要承担实施疑难危重症疾病的救治、高科技诊疗等。而现阶段的社区卫生服务中心不仅有充足的舒适度高的床位，且基本配套有全科医生、社区护士、营养师、心理咨询师、灵性关怀师、社会工作者、社会志愿者等为主体的多学科协作专业化团队，且能通过分级诊疗缓解安宁疗护供需不平衡状态，促进医疗资源最大化合理利用。
1.1.3 家庭医生服务的便利? 安宁疗护相对综合性医院而言，床位周转率较慢，在社区卫生服务中心医护人员和患者之间更易建立融洽的护患关系，且我国家庭医生制服务已开展近10年，家庭医生作为社区居民的健康守门人，承担的是其从出生的摇篮到死亡的坟墓的全周期的关怀服务，由家庭医生牵头的安宁疗护服务团队对临终病人而言更合适，也适宜“医院-社区-家庭”三床联动的安宁疗护模式。同时经济是临终前治疗不可忽略的因素之一，放弃无效的积极救治使得患者的医疗费用大幅度减少，对家庭的经济压力缩小，同时社区卫生服务中心的医保报销比重较大。
1.2 内部劣势
1.2.1?传统生死观的影响 安宁疗护所要建构的意义世界和社会公众固有的以传统文化——生死观、孝道观建构的意义世界之间存在冲突，是我国安宁疗护事业发展陷入尴尬的重要文化根源。中国是一个没有死亡准备的民族，儒家、道家是哲学，主要讨论人应该如何理解生命、安顿生命；佛教、道教是宗教，主要讨论人应该如何理解死亡、对待死亡[4]。就老年人及其子女而言，过度重视生命的延续，缺乏对死亡的理解，重视“生”的偶然性而忽略“死”的必然性，这势必导致过度医疗的发生，不利于濒死者的生命质量的提升与死亡尊严的提升，不利于国家有限卫生资源的合理配置使用。
1.2.2 ?医务人员对安宁疗护的“知信行”模式待完善 安宁疗护是医疗服务中的朝阳事业，同时也是生命落幕前的“黄昏”项目，包括身体、心理、灵性、社会关系关怀等内容。一项针对安宁疗护认知的调查显示，超过60%的护士认为有开展专业培训和相关知识讲座的必要[5]。这反应了针对医务人员安宁疗护教育与培训的严重缺失。当前我国医护人员大多未接受安宁疗护的正规系统培训，也未在学校接受相关的正统课程学习，其主要原因是安宁疗护是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，国内对安宁疗护的专题教学、研究很少，高等医护院校未建立相应专业，同时也缺乏一支高素质、高技能的专业人员。
1.2.3 ?技术性操作水平偏薄弱 需求安宁疗护的患者主要是自然衰老生命末期和患重大疾病进行治疗的病人，这些患者因治疗需要会存在专科护理需求，如患者随身的特殊管道护理或伤口护理，经过放射治疗的患者存在的皮肤护理等。这些护理操作均属于专科护理技能，需要进行专科培训才能规范操作，然而社区护士对于专科操作获得的培训机会较少，导致某些专科技能相对欠缺或不够娴熟，操作技能有待提高。
1.2.4 激励机制不完善 对于从业人员来说，临终关怀是一项很难收获“成就感”的事业，他们更多地需要面对患者必将离世的挫败感和无奈感。因此，很多从业者而言难以形成长期而稳定的行业认同。同时针对安宁疗护服务未匹配有相适应的绩效考核制度，同时也未针对其岗位的特殊性予以相应政策的倾斜。
1.3 外部机遇
1.3.1 国家政策支持 ?国务院于2016年印发《“十三五”卫生与健康规划》（国发【2016】77号），鼓励基层医疗卫生机构增设老年养护、安宁疗护病床，发展和加强长期护理、安宁疗护等接续性医疗服务，完善治疗—康复—长期护理服务链[6]。2017年，国家卫生健康委员会印发《关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》和《关于安宁疗护中心的基本标准和管理规范（试行）的通知》，并修改《医疗机构管理条例实施细则》，促进安宁疗护机构规范化建设[7, 8]。2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），明确指出对于安宁疗护等需要长期住院且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式[9]。
此外，浙江省通过的《关于促进县域医疗卫生服务共同体健康发展的决定》，通过总院专家下沉、全—专科联合等模式强基层、保基本，可满足临终病人的多样化需求，切实提高其生命质量。上海市卫健委出台《关于印发<上海市安宁疗护服务规范>的通知（沪卫基层[2020]9号），将安宁疗护服务作为基本医疗卫生服务纳入本市社区医院的基本服务项目目录，并在资源投入、人员配置、运行管理和分配激励方面给予全面保障，安宁疗护服务在社区卫生服务中心已做到100%覆盖。
1.3.2 ?需求与日俱增 ?中国已逐渐进入老龄化社会，对安宁疗护服务的需求与日俱增。据调查显示，我国老龄人口年均增长率约为总人口增长率的5倍，从2011年到2015年，全国 60 岁以上的老年人由1.78亿增加到2.21亿，其比重由13.3%增至16%[10]。2019年1月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计报告。报告指出2015年全国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。这表示平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5人被确诊为癌症[11]。同时据世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）发布的“2018年全球癌症统计数据”报告，2018年我国恶性肿瘤发病约428.5万人，死亡约286.5万人。这类庞大的需要安宁疗护服务的人群的剧增，迫切需要专业化安宁疗护服务的开展与实施。
1.3.3 ?先进地区安宁疗护的经验借鉴 英国是现代临终关怀事业的发源地，临终关怀处于全球领先地位，现代意义上的临终关怀始于20世纪60年代由西西里.桑德斯博士在伦敦创建的世界上第一家临终关怀医院——圣克里斯多弗临终关怀医院，这标志着临终关怀进入了一个新阶段。英国把临终关怀作为卫生体系中核心部分，制定临终关怀相关政策和标准，姑息治疗与国民医疗保健制度的广泛结合，强调临终关怀在社区卫生保健作用和以社区、家庭为基础。美国的安宁疗护始于社区，于2013年形成以社区为中心的护理模式（Community-based Palliative Care）[12]，该模式包含了社区与门诊、住院、居家之间的转接以及住院与门诊、居家之间的转接，使得在病人疾病的临终时期得到无缝隙的安宁疗护。我国率先开展临终关怀服务的是香港、台湾地区，1992年第一个独立的临终关怀机构——白普理宁养院在香港沙田落成。我国台湾地区的死亡质量指数排亚洲第一位和全球第六位，通过的《安宁缓和医疗条例》地方立法意味着临终关怀服务中DNR（不做心肺复苏术）的正式合法，亚洲第一部病人自主权利专法——《病人自主权利法》于2015年12月在台湾三读通过。
1.4 外部威胁
1.4.1?缺位的政策法律 目前我国尚未出台安宁疗护的专项法律法规，医护人员缺乏安宁疗护服务操作和执行的明确制度和标准。临床意义上，安宁疗护服务的准入门槛很大程度上依赖于医生的主观判断，同时，积极治疗和放弃抢救也无明显的量性分界线，都只能依赖于医护人员与患者家属的良好沟通。因此，如何正确、准确实施安宁疗护，又能防止临终患者的权利得到全方位保护，避免医患纠纷与矛盾是个亟待解决的现实问题。
1.4.2 滞后的物价收费 安宁疗护缺乏明确的价格体系，在临床日常的大量工作目前尚无收费标准，一些适宜且必需的服务如病情及症状等评估、心理疏导、舒适护理、对家属的哀丧辅导、水疗及音乐治疗、芳香疗护等没有单独的收费标准，有些收费项目连成本都难以收回（如多次褥疮换药），能收到的大部分只有低廉的床位费。所以，服务价格与项目成本存在很大差距，无法体现医务人员的技术劳务价值。
1.4.3 匮乏的死亡教育 死亡，每一天都在真真切切的发生。在2015年经济学人智库发布的死亡质量调查报告中，中国大陆地区在80个国家中排名71位。西方国家通过宗教进行“死亡”教育，中国的“死亡教育”和“生命教育”仍处于萌芽阶段[13-14]。当前，我国的死亡教育主要以学术研究为主，实践性教育缺乏，虽然已开始有了教育意识，有的也已付诸行动，但尚未形成全国范围内的规范化教育体系，没有独立的课程教材，整个局面是松散的，这使得安宁疗护难以有效实施。
2 对策建议
2.1 探索建立政府主导的服务体系，提供安宁疗护的支持补助政策。
以政府为主导，实现医院、社区、家庭的“三床联动”的分工、协作与转介机制。同时，又可以社区医院为核心，实现社区肿瘤防控、家庭病床、安宁疗护门诊、病房服务相联动的一站式模式。安宁疗护是一项“高投入少产出”的工作，安宁病房日常运营的人力成本、人员培训、病房维护等均需要大力支持。安宁疗护服务的开展是一个系统工程，包括新增或设置床位、收治临终病人、开展安宁疗护居家服务、具体负责医务人员甚至上级医院医生对安宁疗护病人巡诊等方面。为鼓励和促进社区卫生服务机构开展安宁疗护工作，政府应当提供支持政策，为各个层次设置相应的鼓励政策或绩效倾斜。
2.2 制定合理可行的安宁疗护收费制度和规范
国外的安宁疗护项目大多由政府、慈善机构、基金会、宗教社团等资助，如英国已将其纳入国家医疗服务体系。建议我国制定相关政策，将安宁疗护逐步纳入基本医疗保障范畴，并鼓励社会、商业等保险公司开发与安宁疗护有关的新险种，同时在安宁疗护机构引入社会资本，接受慈善捐赠。当前，构建安宁疗护服务价格体系也是重中之重，探索合理有效的收费项目及标准，推动心理疏导、芳香疗法、音乐疗法等项目纳入收费范围。由浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委员会的联合发文（浙医保联发〔2019〕6 号）中明确指出：“对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费”的精神是安宁疗护可持续发展的良好体现。
2.3 加强专业队伍建设，建立分级分类安宁疗护人才培养模式。
建议从执业医师、全科医师和注册护士转岗专业资质认证开始，逐步构建学历教育、岗位教育和继续医学教育的政策支持体系。推出可作为纲领性文件的安宁疗护教育指南或规范，组织开展安宁疗护岗位资格执业培训，加强医疗机构医务人员安宁疗护理念、概念和观念。以终末期患者或老年人需求为导向，建立分级分类的安宁疗护专业人才培养模式，扩大志愿者队伍，明确安宁疗护专业人才的资质标准，着力构建系统化和专业化的人才教育培训体系。加强本地医护学生安宁疗护知识教育，鼓励医学（护理）院校将安宁疗护相关课程纳入临床医学必修课，鼓励在研究生教育中设立安宁疗护研究方向。同时，完善薪酬福利待遇体系，提高安宁疗护医疗护理人员的待遇水平和社会地位。
2.4 发展推进死亡教育，树立积极、正向、科学的生死价值观。
生命教育是安宁疗护服务的重要延伸，死亡教育又是生命教育的核心内容。普及死亡教育势在眉急。首先，整合调动政府及社会资源，政府机构积极拟定和推进死亡教育促进的政策与舆论导向，支持和鼓励社会民间团体的成立，营造科学的生命关怀、死亡文化氛围；其次，将死亡教育融合在医学专业化教育与培训中，同时将死亡教育的知识与技能在岗前教育、继续教育等多种方式中加以融合；再次，着力推进死亡教育内容的系统化建设，一方面要遵守“向死而生”的认知导向，另一方面要尊重本土文化的多元性与个体差异化发展需求；最后，不断拓展知识传授型与实践体验型相结合的死亡教育创新教学，结合死亡博物馆、死亡体验畅谈等可接触生命末端的灵活性方式。
小结
随着我国经济、文化、社会的发展，居民对安宁疗护的认识逐渐提高。同时，我国人口老龄化现象日趋严重，现代疾病谱的日益变化，众多高龄老衰、恶性肿瘤、恶病质病人对安宁疗护的身体、心理、灵性、社会关系关怀四个方面的需求以及丧失亲人的家属对安宁疗护的哀伤辅导需求均急剧增长。为推动安宁疗护的发展，国家相继出台了多项政策规定。社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构，具有覆盖面广、服务方便以及医疗资源相对充足等优势，利于安宁疗护的开展；同时社区卫生服务中心开展安宁疗护可以实现医疗服务分级转诊，促进医疗资源最大化利用。
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