徐婷 罗艳蓉通讯作者
上海长海医院 上海市杨浦区 200433
目的 探讨异基因造血干细胞移植患者移植期间营养状态与口腔黏膜炎的相关性。方法 收集2016年1月至2017年9月行异基因造血干细胞移植的60例患者，采用Pearson相关性分析探讨患者移植前后口腔黏膜炎与营养状态的相关性。用血清白蛋白和BMI评估患者移植前后的营养状态，前白蛋白评估患者在移植期间的营养摄入情况。结果 移植前白蛋白为39.31±1.93，高于移植后2周的水平31.74±1.36，差异有统计学意义（T=27.994，P<0.001）。Spearman相关分析结果显示，移植2周后溃疡持续时间和BMI、前白蛋白和白蛋白呈负相关(R分别为-0.287，-0.343和-0.304)，具有统计学意义（P<0.05），表明溃疡持续时间越长。结论 异基因移植术后患者口腔黏膜炎持续时间越长，BMI、前白蛋白及白蛋白越低。
关键词：
异基因造血干细胞移植 口腔黏膜炎 营养状态
Abstract
Objective: To investigate the relationship between oral mucositisi and nutritional status for patients undergoing allogeneic hematopoietie stem cell transplantation. Methods: Collecting 60 cases with allogeneic hematopoietie stem cell transplantation from January 1,2016 to September 31,2017 and investigating the correlation between oral mucositis and nutritional status of patients by Spearman correlation analysis before and after transplantation.Results:Using serum albumin and BMI to evaluate the nutritional status of patients before and after transplantation,preoperative albumin was used to assess the situation of the intake of nutrition during the period of transplantation,the difference was statistically significant. Conclusion: After allogeneic hematopoietie stem cell transplantation surgery,the longer the duration of patients with oral mucositis,the greater the negative impact on their nutritional status.
Key words : Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Oral mucositisi; Nutritional status
异基因造血干细胞移植患者口腔黏膜炎与营养状态的相关性分析
一、前言
异基因造血干细胞移植是治疗多种恶性血液疾病的有效办法，接受移植的患者也逐年增加[1]异基因造血干细胞移植的并发症有很多，口腔溃疡只是其中之一，由口腔溃疡引起的一系列不适与患者的营养不良的状态是否存在明确的相关性值得探讨。根据国外的调查研究，造血干细胞移植患者的营养不良的状态会延迟造血系统重建、延长住院时间及使生活质量下降等[2]。因此，本文从异基因造血干细胞移植患者口腔黏膜炎严重程度及持续时间入手，研究对患者营养状态的影响。
二、对象与方法
（一）研究对象
1、纳入标准和排除标准
（1）纳入标准
①接受异基因造血干细胞移植术的患者。
②年龄在18周岁以上。
③愿意参与本研究，签订知情同意书。
（2）排除标准
①非第一次行异基因造血干细胞移植患者。
②非血液病。
③胃肠功能不全患者。
④糖尿病患者。
⑤在移植过程中死亡，或者干细胞植入失败。
2、抽样方法
抽样方法
采用方便抽样的方法，将上海长海医院血液科层流室2016年1月至2017年9月期间接受异基因造血干细胞移植的患者中60例作为研究对象。
（二）研究方法
1、口腔黏膜炎严重程度及持续时间与营养状态的相关性分析的对比
使用SPSS20.0统计学软件发现造血干细胞移植患者在移植过程中口腔黏膜炎Ⅲ及Ⅳ时与患者的营养状态无相关性，P值大于0.05，无统计学意义。因此本文着重探讨造血干细胞移植患者在移植过程中口腔黏膜炎的持续时间与营养状态的相关性，对比患者移植前后BMI、白蛋白、前白蛋白等指标是否具有统计学意义。
2、研究工具
BMI（体质指数）公式：BMI=体重（kg）÷身高2（m）
3、资料收集方法
经患者同意后，由培训后的固定的高年资护士进行数据的采集，从病历中收集病人移植前后与营养相关的各项指标及血象变化。
4、资料整理和统计分析方法
统计软件采用SPSS20.0，计量资料经正态性检验，正态分布的用X±S表示，移植前后比较用配对样本T检验，非正态分布的用Median（25th-75th表示）移植前后比较用配对秩和检验。各组指标和溃疡时间的相关采用spearman相关分析。以P<0.05为有统计学意义。
5、伦理学的考虑
参与本研究的所有患者均有知情同意权，均已签订知情同意书，所有调查数据仅作为研究使用，不得外泄。
6、质量控制措施
在采集数据前，对参加本项研究的护士进行严格培训，统一测量标准。调查数据录进Excel表后请第二人核对，如有异常立即查阅原始数据以便及时回查、更正。
三、结果
（一）一般资料
2016年1月至2017年9月在我院血液科行异基因造血干细胞移植的60例患者，中位年龄20-60岁。预处理方案:BUCY40例，BUCY+ATG20例。男35例，女25例。疾病类型：20例急性髓细胞白血病，20例急性淋巴细胞白血病，10例慢性髓细胞白血病，10例慢性粒细胞白血病。
（二）口腔黏膜炎严重程度与营养状态的相关性研究
口腔黏膜炎分级标准：参照世界卫生组织(WHO)标准，将口腔黏膜炎分为0～Ⅳ级。0级:口腔粘膜无异常；Ⅰ级:口腔粘膜有1～2个<1.0cm的溃疡；Ⅱ级:口腔粘膜有1个>1.0cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅲ级:口腔粘膜有2个>1.0cm溃疡和数个小溃疡；Ⅳ级：有2个以上>1.0cm的溃疡或/和融合溃疡[3]。对比患者移植前后溃疡的最高等级持续期间的营养状态，采用SPSS20.0统计软件得出P＞0.05，无统计学意义。
（三）口腔黏膜炎持续时间与营养状态的相关性研究
移植前白蛋白为39.31±1.93，高于移植后2周的水平31.74±1.36，差异有统计学意义（T=27.994，P<0.001）。溃疡时间移植后高于移植前，差异有统计学意义（Z=-6.691，P<0.001）见表1。
.png)
Spearman相关分析结果显示，移植2周后溃疡持续时间和BMI、前白蛋白和白蛋白呈负相关(R分别为-0.287，-0.343和-0.304)，具有统计学意义（P<0.05），表明溃疡持续时间越长，BMI、前白蛋白和白蛋白越低。见表2。
.png)
四、讨论
行大剂量化疗和（或）全身放疗的预处理是异基因造血干细胞移植的第一步，在杀伤肿瘤细胞的同时，对于正常细胞特别是增值较快的口腔黏膜细胞也具有杀伤作用，口腔黏膜炎（Oral Mucositis，OM）则是造血干细胞移植预处理中最常见并发症之一极易使机体对营养物质的需求因治疗引起的副反应而改变，严重时可危及患者生命，使患者的生存质量降低[4]，并严重影响患者经口进食，使机体的恢复速度变慢[5]。接受异基因造血干细胞移植的患者在造血干细胞移植期间的营养状态对疾病的治疗及预后具有重要影响。相关文献指出，良好的营养状态能够减少干细胞植入所需要的时间，而营养不良的状态将延长患者的住院时间。而对于异基因造血干细胞移植患者来说，经口饮食是获得营养的重要途径[6]。因此，了解口腔黏膜炎与营养状态之间的相关性，从而关注患者移植后的口腔护理，缩短口腔溃疡的时间，加强患者的营养，对保证患者移植的成功及提高移植患者的生存质量具有极其重要的意义。
评估血清白蛋白及前白蛋白简单可靠，每周至少抽血检验2次即可。血清白蛋白是目前营养科最常使的评价患者营养状况的指标[7]，前白蛋白的半衰期只有2.5天，既能及时反映患者的营养状态，也能通过动态观察前白蛋白来了解患者的营养摄入情况。患者营养不良时，前白蛋白反映迅速，而摄入充足的白蛋白后，能迅速升高[8]。BMI是身体体质指数，每日空腹测量患者体重，通过BMI公式得出结果。本文调查研究发现，异基因造血干细胞移植患者的溃疡时间移植后高于移植前，差异有统计学意义。Spearman相关分析结果显示，溃疡持续时间越长，BMI、前白蛋白及白蛋白越低。口腔黏膜炎多发生在移植后7～10天，持续时间多为10～14天，愈合时间多在移植后20～28天。口腔黏膜炎常发生在咽部、颊部、舌缘舌根舌系带，齿龈、口唇内侧等部位[9]。患者在口腔溃疡持续期间，经口摄入的营养急剧下降，从而导致前白蛋白迅速下降。白细胞的下降加重了感染的可能性，也加重了患者的痛苦与负担。
有文献指出，长时间给予肠外营养既容易引起代谢紊乱，还容易引起中心静脉导管相关的并发症。另外，有研究发现，为了确保患者的无菌饮食，所有食物需经过微波加热后才能食用，患者的口腔黏膜炎引起的疼痛，味觉改变等原因使患者食欲下降，致使患者营养不良。因此，在临床工作中，不仅要动态观察患者口腔黏膜情况，加强口腔护理，同时也需要调节食物的口味，严格控制微波消毒的时间。移植患者的饮食遵循“三高一多”的原则，即高蛋白、高热量（肥胖者除外）、高维生素、含水量高，有利于机体遭受预处理后的修复。鱼、肉、蛋、奶、虾、坚果类，可提供丰富的蛋白质及维生素；米、面、杂粮含有丰富的碳水化合物，以提供机体能量；新鲜的蔬菜、水果可以提供维生素、矿物质及纤维素；汤、茶水、饮料来提供人体所需水分。
五、结论
对于接受异基因造血干细胞移植术的患者，从入院开始，采用书面、口头、视频等方式做好宣教工作，向病人讲解漱口的方式以及保持口腔清洁卫生的重要性。每天观察患者的口腔黏膜情况尤其是输注造血干细胞后的极期，并做好记录及交接班，改善患者的口腔环境，发现溃疡时及时予西瓜霜或锡类散外涂，康复新液和重组人碱性成纤维细胞生长因子配制的漱口水漱口，有疼痛时及时使用止痛药以缓解患者的痛苦，使患者可以由口进食，加强营养和促进患者口腔溃疡早日愈合，缩短患者住院时间，增加造血干细胞植入几率，提高患者的生活质量。还要观察患者住院期间的营养状态，鼓励患者加强营养，预防营养不良状态的发生，改善患者移植后的生活质量。
参考文献：
[1]Yan CH,Liu DH,Liu KY,etal.Risk stratification-directed do-nor lymphocyte infusion could reduce relapse of standard-risk of acute leukemia patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Blood,2012,119(14):3256-3262.
[2]Mendes J,Alves P,Amaral TF.Comparison of nutrition status assessment parameters in predicting length of hospital stay in cancer patient[J].Clin Nutr,2014,33(3)：446-470.
[3]丁小萍，周立，李兰英，李红梅等.造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的观察及护理[J].中华护理杂志，2001，36（1）：10-12.
[4]吕晓强，王莉，廖行等．口腔癌术后放疗患者智能精神状况及其影响因素研究[J]．陕西医学杂志，2015，44(1)：86-87.
[5]孙春红，王晓宁，姚建娜，郭彩利．短波紫外线治疗仪治疗造血干细胞移植患者口腔黏膜炎疗效观察[J]．陕西医学杂志，2017，46(2)：236-237.
[6]郝素娟，李惠玲，朱霞明，杨晶．造血干细胞移植期间患者饮食质量影响因素的质性研究[J]．护理学杂志，2013，28(23)：29-31.
[7] 张晓兰，叶宝东，姚斌莲，张凌燕等.75例异基因造血干细胞患者营养状态调查[J]．浙江临床医学，2016，18(12)：2226-2227.
[8]高飞，张卫青，梁首勤，曾艳丽等.血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白在评价慢性肝衰竭患者营养支持中的应用[J]．实用医学杂志，2017，33（4）：603-605.
[9]童川，谭诗亮，张明，李文涛.造血干细胞移植患者口腔黏膜炎护理的研究进展[J]．国际护理学杂志，2015，34（24）：3321-3324.