李红 谭文榜
无锡市新吴区康复医院 江苏无锡 (214000）
【摘要】 目的 观察臂丛神经阻滞麻醉下手法大推拿治疗肩凝症的疗效。方法 用2%利多卡因10ml行臂丛神经阻滞麻醉，行手法大推拿，中频电疗与肩关节功能锻炼，以恢复肩关节活动度。结果 15例患者一个疗程治愈者 14例，两个疗程治愈者1例，肩关节活动范围恢复正常。结论 臂丛神经阻滞麻醉下行手法大推拿治疗肩凝症是一种行之有效的方法，且治疗过程短，治愈率高，费用低。
【关键词】肩凝症;臂丛神经阻滞麻醉;手法大推拿
肩凝症即肩关节周围炎，是指肩关节的关节囊及其周围组织所发生的一种广泛的无菌性炎症反应，以及这些组织的退行性改变所引起的软组织广泛性粘连等病理变化，而产生的肩痛及肩关节功能障碍等一系列临床症状，病程大于等于半年，是一种常见病和多见病，多发年龄为50- 60岁之间[1-2]。
1临床资料
1.1一般资料: 本科从2018年1 1月至2020年10月间用此法治疗共15例患者，其中男性7例，占46.7%,女性8例，占53.3%，创伤性引起者3例，占20%，非创伤性引起者12例，占80%，发病年龄分布见表1。
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1.2诊断标准
（1）肩关节疼痛，活动受限，不活动不痛；肩关节主被动活动受限，一般上举90°，内旋患手仅触及髂脊外侧，外旋小于50°，但上肢前后摆动在45°以下并不引起疼痛[3]；患侧肩关节周围有多个压痛点，喙突、结节间沟、肩峰下为重，三角肌、冈上肌和大圆肌止点以及冈上切迹、四边孔等。（2）X线检查:无明显阳性发现，仅有轻度骨质疏松，大结节处有轻度增生。
治愈标准:肩部无疼痛:可进行所有的日常生活和体育娱乐活动，肩关节外展151°-170°， 前屈120°-150°，内旋拇指触及肩胛骨下角，外旋80°，肌力5级。
2治疗方法
臂丛神经阻滞麻醉生效后手法大推拿，再行中频干扰电治疗10- 20天， 每天1次，每日进行肩关节各方向主动锻炼(包括外旋、上举、 内旋) 各数十次(以耐受性为准)。治疗前先将10ml注射器吸入2%利多卡因10ml备用。
（1）臂丛神经阻滞麻醉：患者取仰卧位，在患肢锁骨中点后上方周围皮肤消毒后，术者带无菌手套，铺无菌洞巾，左手食指紧压患侧锁骨中点内后方，第-肋骨上(臂丛神经经过位置)，如患者感患侧手指麻木，则臂丛神经位置准确，并固定此点，右手持注射器刺入臂丛神经处，针尖碰到肋骨，回抽无血和气体，然后推注。20分钟后，患者感患肢无力，则臂丛神经阻滞麻醉成功。
（2）手法大推拿：先收肩关节做小的回旋运动，然后行肩关节外旋扳法、上举扳法，再健侧卧位行肩关节内旋扳法。①肩关节外旋板法:患侧屈肘，术者立于患者患侧方，左手托住肘部，右手握住手腕，助肘部内收，前臂外展(上臂外旋)，此时被牵拉松解的是肩胛下肌、喙肱韧带等与关节囊的粘连。②肩关节上举扳法:患者取仰卧位，术者站在患侧，左手握住患侧手，右手扶住患侧上臂内侧，两手协调施力，将患肢缓慢边上举，边摇晃，上举高度逐渐增加，直至180°上臂靠近耳朵，前臂绕过头顶，患侧手可触及对侧耳朵，在上举过程中主要牵拉大圆肌、背阔肌、三头肌，有时需将紧张的肌腹予以按摩。③肩关节内旋扳法:患者取健侧卧位，患肢自然下垂置于髂外侧，术者立于患者后方，一手扶其肩部以固定，另一手握住其腕部将其前臂沿其腰背部缓缓上抬，以使其肩关节逐渐内旋至患者能触及对侧肩胛部为止，反复2- 3次。此时被牵拉的冈上、下肌，大圆肌、三头肌内侧头和三角肌后分，被扭屈分离的是大结节附近的粘连。在整个推拿过程中可闻及粘连松解的弹响声，病人一般稍有痛感，术毕行电疗。
（3）中频电疗：高级电脑中频电疗仪(型号YK- 2000B)， 两个电极板分别放置喙突及骨峰的外侧端，另一对电极板置肩前后， 用1号处方，时间为20分钟， 做1- 2个疗程， 时间为10-20天，每日1次。
（4）肩部运动锻炼：手指爬墙锻炼、 手高举摸顶锻炼、后伸摸背锻炼、拉滑车锻炼。
3治疗结果
观察两周，15 例患者中一个疗程治愈者14例，占93.3%，两个疗程治愈者1例，占6.7%，总治愈率100%，所有病例治疗后无感染及肢体麻木等并发症。
4 讨论
4.1病因分析
原发性:肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。本组15例患者中40-69 岁例患者有13例，占86.7%，故年龄增长是主要发病原因之一。
继发性:继发性肩周炎是继发其他疾病发生的肩关节周围炎。最常见的是继发于肩部或上肢急性创伤后的肩周炎。本组15例患者中有3例是创伤后引起肩关节炎。肩部创伤，包括肩部骨折，如:锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨近端骨折等;肩袖撕裂、韧带断裂等均需要对肩关节进行较长时间的固定。上肢创伤，特别是肱骨骨折也需要对肩关节进行长时间的固定。肩关节长期的固定，会造成关节囊粘连，挛缩而发生肩凝。另外，颈椎病，颈肩筋膜炎也可影响肩关节活动，导致继发性肩凝。
4.2治疗体会:
大手法推拿的适应于肩周炎凝固期，即急性炎症反应已过去，主要为活动受限伴有一定疼痛，经阻滞、理疗等方法难以凑效者，排除肩关节本身的骨性病变[4]。大手法推拿的禁忌症包括年老体弱、肩关节脱位、肩关节骨折、严重心脏疾病等。在进行手法治疗时，注意要轻柔，切忌粗暴，以免引起骨折；应先恢复肩关节的外旋功能，然后再作上举手法，手法治疗后嘱患者作积极的肩关节各方向的主动运动锻炼，以保持与巩固手法治疗的效果[5]。而推拿后的辅助治疗也是必不可少的，其中包括中频电疗，有活血止痛效果，再作肩关节的回旋、外旋、上举及内旋方向的锻炼。
综上可知，肩凝症是肩周炎急性期过去后进入相对的稳定期，但仍旧明显影响着患者的生活活动和日常工作活动，部分通过半年至两年锻炼可以基本恢复正常，大部分将仍受一定影响，通过前述方法大大缩短了恢复时间，减少痛苦，方便生活，我们认为只要适应症选择准确，方法得当，是一个简便、 安全、速效的方法，在社区门诊即可开展。
参考文献
[1]于荷馨,李保龙,张杰.温针灸联合推拿手法治疗疼痛期肩关节周围炎的临床观察[J].海南医学院学报,2020,26(2):111-116.
[2]刘薇,皮敏,李海馨.火针治疗肩关节周围炎Meta分析[J].陕西中医,2020,41(12):1838-1842.
[3]李仲廉. 临床疼痛治疗学-2版(修订版)[M]. 天津科学技术出版社, 1998.
[4]吕明 刘晓艳. 图解推拿手法与疾病防治(附光盘)[M]. 辽宁科技出版社, 2008.
[5]刘广杰. 老年病康复医疗[M]. 上海市康复医学工程研究汇编, 1986.