张程珑1，姜丹1，邓永花1，王楠1，王丰平1
1 成都市第二人民医院 肾病内科 四川成都 610041
摘要：
目的：探究超敏肌钙蛋白T在血液透析患者中的预测心血管事件及相关死亡风险的价值。方法：回顾性分析2018年1月至2020年1月成都市第二人民医院收治的超敏肌钙蛋白T异常升高超过700ng/L的36例维持性血液透析患者的病例的临床特点及预后。结果：36例患者中，其中6例患者行冠脉造影检查，4例发现有超过50%的冠脉狭窄，1例发现20%的轻度狭窄，1例造影未发现明显异常。18例患者在3个月内发生死亡，其中9例患者是明确的心血管事件死亡，另外9例患者为其他原因导致的死亡。通过对死亡和未死亡患者的临床资料对比分析发现，死亡患者的超敏肌钙蛋白T高峰值明显高于未死亡患者，通过logistic回归分析证实超敏肌钙蛋白T高峰值越高，死亡风险越高。结论：超敏肌钙蛋白T在维持性血液透析患者预测死亡风险有一定价值，临床中超敏肌钙蛋白T异常升高需警惕血液透析患者心血管事件的发生。
关键词：超敏肌钙蛋白T，血液透析，心血管事件
心血管事件是导致血液透析患者死亡的主要原因。维持性血液透析患者其心脏疾病及心血管事件的病理机制复杂，可能与心肌肥大，泵血功能障碍，心室扩张和心肌纤维化相关[[[] Mall, G., Huther, W., Schneider, J., Lundin, P. & Ritz, E. Difuse intermyocardiocytic fbrosis in uraemic patients. Nephrol. Dial.Transplant 5, 39–44 (1990).5. Foley, R., Parfrey, P. & Sarnak, M. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. American Journal of Kidney Diseases.1998;32,S112–S119.]]。肌钙蛋白T是心肌损伤时心肌细胞释放入血的一种蛋白，血清中肌钙蛋白T升高反映了心肌细胞受损，其特异性与敏感性均高于以往常用的心肌酶谱，是目前用于诊断急性冠脉事件常用的生物标志物。但是，慢性肾脏病5期患者中，我们又常常可以发现一部分患者肌钙蛋白T上升，却没有发生急性心肌梗塞或心肌缺血[[[] Giannitsis E, Katus HA. Cardiac troponin level elevations not related to acute coronary syndromes. Nat Rev Cardiol. 2013;10:623–634.]]。由于慢性肾脏病患者心血管事件风险较高，且常常症状不典型[[[] Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Sch€on S, Lindb€ack J, Stenestrand U,Wallentin L, Jernberg T. Relation between renal function, presentation, use of therapies and in-hospital complications in acute coronary syndrome: data from the SWEDEHEART register. J Intern Med. 2010;268:40–49.]]，并且慢性肾脏病患者本身存在肌钙蛋白T基线升高的情况，这让肌钙蛋白T在慢性肾脏病患者中用于预测急性冠脉事件受到了质疑。近期有学者指出，在无症状的慢性肾脏病患者中，超敏肌钙蛋白T可以同时预测心血管死亡率和发病率[[[] Barbara?Maresca et al. Prognostic value of?high-sensitive cardiac troponin I in?asymptomatic chronic hemodialysis patients.Journal of Nephrology,2020;33:1. ]]。因此，本研究回顾性分析了36例在住院期间超敏肌钙蛋白T异常升高的维持性血液透析患者的临床特点及预后，拟探究超敏肌钙蛋白T在血液透析患者中的预测心血管事件及相关死亡风险的价值。
1.资料与方法
1.1临床资料 回顾性分析2018年1月~2020年1月在我院住院的维持性血液透析患者，其中符合纳入标准的36例：1、稳定血液透析超过3个月。2、年龄大于18岁。3、超敏肌钙蛋白T在住院期间异常升高至少达到700ng/l。4、排除恶性肿瘤、妊娠或哺乳期患者。
1.2研究方法
1.2.1资料采集 收集收集患者入住院情况，如性别、年龄、原发病、透析龄、既往病史，用药情况，住院期间超敏肌钙蛋白T峰值，是否行冠脉造影，住院及出院后3月是否死亡等资料；以及相关临床理化资料，如血红蛋白、血清白蛋白、脑钠肽、CK-MB，甲状旁腺激素，磷，钙，以及透析充分性，透析前平均血压，干体重及平均超滤等指标。
1.2.2分组方法 将36例符合纳入标准的患者根据临床结局分为死亡组和非死亡组。
1.3统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25-P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验；检验多因素分析采用二分类 Logistic regression analysis；检验水准（α）为0.05。
2.结果
2.1 纳入患者的人口学特征 本研究共纳入36例患者，其中男性12例，女性24例，平均年龄71.8岁（43~85岁），平均维持性血透龄36个月（6~118月），其中26例患者原发病为糖尿病肾病，14例（38.7%）患者既往发生过心肌梗死或急性冠脉综合征，2例患者既往发生过脑梗塞。住院过程中，其中6例患者进行冠脉造影检查，4例发现有超过50%的冠脉狭窄，1例发现20%的轻度狭窄，1例造影未发现明显异常。36例患者中，18例患者在住院期间或出院3个月内发生死亡，其中9例患者是明确的心血管事件死亡，另外9例患者为其他原因或原因不明的死亡。根据患者的临床结局，将36例患者分为死亡组和非死亡组，结果显示两组患者间年龄及BMI差异具有统计学意义（P<0.05），其他指标无统计学差异（P>0.05），详见表1。
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2.2 两组患者透析相关指标的比较 死亡和非死亡患者透析相关指标的比较结果显示，两组患者间，透析龄，透前平均收缩压，干体重，KT/V，URR差异均无统计学意义（P>0.05），透前平均舒张压差异有统计学意义（P<0.05）。
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2.3 两组患者实验室检验结果比较 结果显示，两组超敏肌钙蛋白T及Ca差异有统计学意义（P<0.05），其他指标间差异无统计学意义(P>0.05)。
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2.4 多因素分析 将单因素差异性分析中有统计学意义的指标年龄、BMI、舒张压、Ca、超敏肌钙蛋白T峰值，进行单因素logistic回归分析；年龄、BMI、Ca、超敏肌钙蛋白T峰值单因素logistic回归分析显著性有统计学意义（P＜0.05）；舒张压单因素logistic回归分析显著性没有统计学意义（P＞0.05）。
将单因素logistic回归分析中有统计学意义的指标年龄、BMI、Ca、超敏肌钙蛋白T峰值纳入多因素logistic回归分析，其中超敏肌钙蛋白T峰值与Ca存在较强的共线性问题，选取超敏肌钙蛋白T峰值进行logistic回归分析，年龄、BMI、超敏肌钙蛋白T峰值多因素logistic回归分析显著性均有统计学意义（P＜0.05），即年龄、BMI、Ca为死亡与非死亡的独立危险因素，超敏肌钙蛋白T峰值、年龄的OR值0.175、0.732小于1，可以认为年龄、超敏肌钙蛋白T峰值越大死亡风险越高。BMI的OR值2.127大于1，可以认为BMI越大死亡风险越低，见表4。
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注：赋值死亡=0，好转=1。
3.讨论
肌钙蛋白T是心肌损伤时心肌细胞释放入血的一种蛋白，血清中肌酐蛋白T升高反映了心肌细胞受损，其特异性与敏感性均高于以往常用的心肌酶谱。研究发现，随着慢性肾脏病患者eGFR（估算肾小球滤过率）的下降，患者的基线肌钙蛋白T水平逐渐上涨，并且更加迅速[[[] Julia M.Potter et al.The relationship of plasma creatinine (as eGFR) and high-sensitivity cardiac troponin and NT-proBNP concentrations in a hospital and community outpatient population.Clin Biochem.2017, 50:813–815. ]]。透析患者比未透析的患者有更高的基线肌钙蛋白T水平（23% (95% CI,13–34%; P<0.0001)），且这一变化在血透与腹透患者中并无差异[[[] Nicholas C et al. the EQUAL Study Investigators. Association Between Renal Function and Troponin T Over Time in Stable Chronic Kidney Disease Patients. Journal of the American Heart Association.]]。国内也有研究证实，肾功能不全的患者相较于肾功能正常的患者有更高的肌钙蛋白T水平[[[]崔龚臻. 维持性血液透析患者血清肌钙蛋白T/I的临床研究[D].吉林大学,2013.]]，维持性血透患者相较于正常人群也有着较高的肌钙蛋白T水平[[[]赵莲英,刘煜,刘文利,沈香荣,栗君香,呼金田.心肌肌钙蛋白T检测对维持性血透尿毒症患者心血管事件发生的临床意义[J].检验医学,2011,26(05):324-326.]]。
慢性肾脏病患者肌钙蛋白T升高，可能有两方面的原因。首先，慢性肾脏病患者，特别是终末期肾病患者心血管事件死亡率上升，可能与长期尿毒症毒素累积造成的心肌慢性损伤相关。另一方面，肌钙蛋白T在慢性肾脏病患者中升高，可能也和肾脏清除肌钙蛋白T能力下降相关[[[] Friden V, Starnberg K, Muslimovic A, Ricksten SE, Bjurman C, Forsgard N,Wickman A, Hammarsten O. Clearance of cardiac troponin T with and without kidney function. Clin Biochem. 2017;50:468–474.5.]][[[] Chung JZY, Jones GRD. Effect of renal function on serum cardiac troponin T—population and individual effects. Clin Biochem. 2015;48:807–810.]]。
基于肌钙蛋白T水平在维持性血透患者中上升，并且受到透析的影响[[[] Wayand, D. et al. Cardiac troponin T and I in end-stage renal failure. Clin Chem. 46,1345–1350 (2000).]]，对于正常人群设置的肌钙蛋白T诊断预测急性心肌梗死的预警值在血透患者中的应用受到了限制。于是，我国学者通过研究489例CKD患者急性心肌梗死发生与超敏肌钙蛋白T的相关性，给出了CKD患者具有eGFR特异性的肌钙蛋白T截断值，建议在透析患者中，超敏肌钙蛋白T截断值为149.35ng/l，这对提高血透患者急性心肌梗死有参考价值。该研究同时发现，302例慢性肾脏病合并急性心肌梗死的患者其超敏肌钙蛋白T的平均值为 668.20ng/l，与不合并急性心肌梗死的慢性肾脏病患者具有统计学差异[[[] HongliuYang1, Jing Liu1, Han Luo2,Improving the diagnostic accuracy of acute myocardial infarction with the use of high-sensitive cardiac troponin T in different chronic kidney disease stages.Scientific Reports volume 7, 41350 (2017).]]。因此，本研究我们筛选了住院期间超敏肌钙蛋白T上升最高值达到700ng/l的维持性血液透析患者作为研究对象，进一步探索超敏肌钙蛋白T在对维持性血透患者中的临床意义。
国内早有研究报道，维持性血透尿毒症患者心血管事件发生的危险因素,与患者的预后密切相关，超敏肌钙蛋白T的检测有助于维持性血透患者心血管并发症的早期诊断[6]。国外也有研究表明，肌钙蛋白T与2型糖尿病血透患者的死亡率和心血管事件的风险相关[[[]Keller, T et al. Prognostic Value of High-Sensitivity Versus Conventional Cardiac Troponin T Assays Among Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Maintenance Hemodialysis. Am J Kidney Dis.2018 06 ;71(6) :822-830]]。Sandoval等的研究证实，在维持性血透患者中，肌钙蛋白I与肌钙蛋白T持续的动态变化超过三个月，患者的全因死亡和心源性猝死的风险更高[[[] Sandoval Y, et al.Prognostic value of serial changes in high-sensitivity cardiac troponin I and T over 3 months using reference change values in hemodialysis patients. Clin Chem.2016, 62:631-638.]]。我们的研究结果证实患者的年龄、BMI、Ca、超敏肌钙蛋白T峰值为死亡与非死亡的独立危险因素，根据多因素Logistic回归分析认为年龄、超敏肌钙蛋白T峰值越大，患者死亡风险越高，BMI越大死亡风险越低。因此，超敏肌钙蛋白T在短期内的异常升高是可以预测维持性血液透析患者心血管事件和心血管事件相关的死亡风险的。
同时，我们发现在纳入研究的患者中，一半患者在住院期间或者出院3个月内发生了死亡，提示着异常升高的超敏肌钙蛋白T对于患者死亡有明确的预测作用，遗憾的是，在这部分患者中，仅有6例患者进行了冠脉造影检查，其中5例患者发现了明确的冠脉病变。但这6例患者中，有1例患者肌钙蛋白T异常升高至2063ng/l，但造影未发现冠脉狭窄，回顾该患者临床资料，该患者此次入院还合并了严重的肺部感染和低氧血症，因此该患者超敏肌钙蛋白T的异常升高在排除急性冠脉综合征后，考虑可能与肺部感染导致的低氧血症引起的心肌损伤相关。既往也有研究表明，超敏肌钙蛋白T可以作为社区获得性肺炎患者中低氧血症导致的急性心肌损伤的生物标志物[[[] Mahmoud Q et al. Cardiac troponin I levels and alveolar-arterial oxygen gradient in patients with community-acquired pneumonia.Heart, Lung and Circulation.2010;19:90-92.]]。
综上所述，超敏肌钙蛋白T在维持性血液透析患者预测死亡风险有一定价值，临床中超敏肌钙蛋白T异常升高需警惕血液透析患者心血管事件的发生。但由于本研究纳入的病例数较少，且完善冠脉造影检查的患者数较少，本研究结果还需要更大样本量的研究进一步证实。
参考文献基金项目 2020年四川省卫生健康委员会卫生健康科研课题基金，编号20PJ202.