杨亚利
鄂州爱尔眼科医院 湖北鄂州 436000
[摘要]目的：评价自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C和羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的手术方法及临床疗效。方法：本研究为回顾性分析，纳入本院自2018年1月至2020年6月采用自体角膜缘干细胞移植丝裂霉素C和联合羊膜移植术治疗的复发性翼状胬肉患者。详细分析患者病史、最佳矫正视力，散光结果、眼表创面修复时间、眼表体征及翼状胬肉复发情况。结果：本研究共纳入共18例20只眼，患者平均年龄为58岁，术后随访10～26个月，平均18个月，18只眼术后角膜基本透明或仅遗留少许云翳，未见明显新生血管长入，治愈率为90.0%，复发2只眼，复发率为10.0%，术前最佳矫正视力为0.5，术后最佳矫正视力为0.6；术前散光为-3.21D，术后散光为-1.56D。结论：自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C和羊膜移植术是治疗复发性翼状胬肉安全有效的手术方法。
[关键词]复发性翼状胬肉；自体角膜缘干细胞移植；丝裂霉素C；羊膜移植；
翼状胬肉是眼科常见的疾病及多发的疾病，目前主要的治疗方法是手术，但手术后复发率高,特别复发性翼状胬肉再次手术，复发率明显增高，同时因手术损伤周围组织、术后局部炎症刺激反应可导致残留的胬肉组织中的成纤维细胞和新生血管增生，导致翼状胬肉术后复发[1]。复发性翼状胬肉是翼状胬肉术后结膜的纤维血管增生向角膜方向增长的病理过程，复发性翼状胬肉可引起睑球粘连，眼球运动障碍，角膜散光、视力下降及美容方面的问题。目前主要的治疗方式包括自体角膜缘干细胞移植，结膜移植，羊膜移植及抗代谢药物的应用，但对复发性翼状胬肉，效果不理想[2]。本研究，我们采用自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C和羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉，取得良好手术效果，现将结果报告如下：
资料与方法
1 医学伦理
本研究方案经**医院医学伦理委员会批准，按照《赫尔辛基宣言》的原则实施。在研究之前，每个研究者或他/她们的监护人签署知情同意书。所有参与者均在**医院连续招募。
2一般资料：详细询问每位患者的疾病史及手术史。所有参与者都进行了全面的眼科检查，包括最佳矫正视力、屈光不正测量、裂隙灯检查、眼压测量和眼底镜检查。
本研究共纳入复发性翼状胬肉18例20只眼，男8例，女10例；年龄37～71岁，平均54岁。所有患眼的翼状胬肉头部侵入角膜内，10例患者患有睑球粘连，所有患者均无泪腺疾病及干眼症等。所有患者行自体角膜缘行干细胞移植术联合丝裂霉素C和羊膜移植手术。
3手术过程：
3.1、翼状胬肉切除：所有的患者手术均由同一经验丰富的医生在显微镜下操作。常规消毒铺菌巾后，奥布卡因滴眼液表面麻醉，2％利多卡因结膜下局部浸润麻醉。剪开胬肉体部两侧的球结膜，轻轻地钝性分离胬肉与巩膜之间的粘连。然后从胬肉体部向角膜方向剥离胬肉头颈部，分离并剪除增生的结膜组织，刮净巩膜表面及角膜缘处的残留组织，充分止血，同时充分分解眼球粘连的组织，使眼球运动无明显受限。
3.2、丝裂霉素C溶液处理创面：将与创面大小相同的棉片浸泡在0.04% 丝裂霉素C溶液后，将其覆盖在创面上约3分钟，注意不要接触临近的结膜组织和角膜创面，移走含丝裂霉素C溶液的棉片后，对该部位用200至800毫升生理盐水进行了彻底的冲洗。
3.3、自体角膜缘干细胞移植：距上方角膜缘4～5mm处结膜作一切口，向角膜缘分离结膜下筋膜，达角膜缘前约O.5～1.Omm处用剪刀沿角膜缘剪开，上皮面向上，角膜缘侧对胬肉的角膜缘侧，用10-0尼龙线带浅层巩膜间断缝合。如果患眼翼状胬肉较大无法取上方角膜缘干细胞时，可取自对侧眼上方干细胞。
3.4、羊膜移植：羊膜制备详细可见参考文献[3]。简而言之，羊膜取于无传染性疾病的胎盘组织（胎盘没有粪染，产妇为剖宫产），无菌条件下钝性分离羊膜，分离后的羊膜置于含有庆大霉素的生理盐水中浸泡10分钟，将羊膜切成小块碎片后将其放置在一个塑料容器，保存在-80℃冰箱备用，使用前将羊膜置于含庆大霉素的生理盐水中洗涤。手术过程中，嘱患者朝相反方向注视，充分暴露出剩余巩膜裸露区，修剪与剩余巩膜裸露区的形状大小相同的羊膜组织，上皮面向上，平铺置于剩余巩膜裸露区，放置羊膜越过裸露巩膜到达穹窿部，用10-0的尼龙线带浅层巩膜间断缝合羊膜和结膜残缘，在颞侧穹窿处结膜下注射地塞米松和庆大霉素混合液，角膜创面大时，可在羊膜上放置治疗性隐形眼镜膜，术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。
4 术后处理：保留在眼表的羊膜后至少手术7天内在位，部分患者根据翼状胬肉较大小和角膜创面的大小可佩戴治疗性角膜接触镜约1个月。术后一周内使用含有皮质类固醇的抗生素滴眼液滴及眼膏（如妥布霉素地塞米松滴眼液滴及眼膏），滴眼液每日4次，眼膏每晚1次，7天后拆除缝线，每2至4周使用甾体抗炎滴眼液（溴酚酸钠滴眼液）每日4次，视情况而定充血程度，术后4周停用滴眼液，视情况而定其严重性，对于严重充血的患者继续延长用药直至充血明显缓解。
5治愈标准 痊愈：角膜创面愈合，透明光滑，结膜平复无充血、增生，无新生血管生长，无睑球粘连，无眼球运动受限等并发症；复发：结膜充血明显，角膜缘出现新生血管和胬肉增生，伴或不伴最睑球粘连，眼球运动受限等并发症等。
结果
本研究共纳入共18例20只眼，患者平均年龄为58岁，术后随访10～26个月，平均18个月，观察指标为术前视力和术后最后一次检查时的视力，视力用小数视力表示，角膜散光分别在术前及术后1、3、6及12个月。
术后患者有轻微异物感，植片稍充血、轻微水肿，7-10天后水肿减轻，拆线后充血明显减轻，植床少许新生血管生长，2周后羊膜逐渐开始溶解，3周左右完全溶解吸收，1月内植片轻微充血，但1月后充血基本消失。18只眼术后角膜基本透明或仅遗留少许云翳，未见明显新生血管长入，无眼球粘连，干眼，眼球运动受限等并发症，治愈率为90.0%，复发2只眼，复发率为10.0%，术前最佳矫正视力为0.5，术后最佳矫正视力为0.6；术前散光为-3.21D，术后散光为-1.56D。
讨论
到目前为止，复发性翼状胬肉有几种手术方法，主要有羊膜移植+自体干细胞移植，羊膜移植+丝裂霉素C/5-氟尿嘧啶，羊膜移植+自体干细胞移植+丝裂霉素C等多种手术方式，本研究采用后面这种手术方式复发机率小，睑球粘连缓解效果好[4]。复发性翼状胬肉形成的主要原因是造成严重的屏障功能破坏角膜缘区和严重纤维化。人们认为自体角膜缘移植，异体角膜缘移植，自体角膜缘结膜移植，而自体结膜移植可以作为一种屏障防止结膜下纤维血管增生组织。自体角膜缘移植和自体角膜缘结膜移植均可引起供体区角膜缘干细胞缺失[5]。但在实际操作中，我们认为前两种手术方式在复发性翼状胬肉患者中难以发挥修复异常屏障作用而阻止翼状胬肉复发，我们对其进行了改良自体干细胞移植的外科手术。自体干细胞移植可以发挥作为一个强有力的修复异常角膜缘屏障功能，其比自体结膜移植物和羊膜厚，同时可以储存低温冰箱以便随时可用。异体角膜缘移植也可以也有很强的屏障，但需要新鲜的角膜和供体因此限制了其在临床上的应用。自体干细胞移植可引起散光和视力下降。在本研究中，平均术前(-3.21 D)和术后(-1.56 D)散光，有显著性差异，但术前和术后的差异最佳矫正视力无显著性差异。因此本研究中，自体干细胞移植不会引起散光，影响视力。
丝裂霉素C具有抗纤维化作用，已被广泛应用于复发性翼状胬肉和复发性青光眼的外科手术。Lindquist TP等强调丝裂霉素C不适用裸露的巩膜，因为它可以增加巩膜基质坏死的机率，因此限制了其在临床上的应用，而复发性翼状胬肉目前的手术方式再次复发机率高，因此我们选择了这种手术方式，但我们的手术方式未发生巩膜基质坏死，可能的原因是我们在处理是用的浓度，时长及冲洗处理得当。因此我们认为，虽然丝裂霉素C并发症严重，但对复发性翼状胬肉严重，包括睑球粘连、纤维化的严重程度及并发症，在丝裂霉素C使用得当的前提下，其安全性可控，治疗效果好[6]。
切除复发的翼状胬肉后，我们使用羊膜对裸露的巩膜进行覆盖， 自体干细胞移植放置在裸露的角膜缘和巩膜，因为复发性翼状胬肉伴严重睑球粘连的患者在切除翼状胬肉后裸露的巩膜变得很大，同时可供使用的结膜瓣有限，因此采用羊膜可很好的解决上述困境，我们认为羊膜移植能够促进上皮化，防止纤维化增生和炎症[7]。
我们报告的复发性翼状胬肉患者使用自体干细胞移植联合丝裂霉素C和羊膜移植，术后长时间复查，复发率低，没有患者发生严重的不良反应。这种联合手术是治疗复发性翼状胬肉特别是伴有重度睑球粘连有效的。本研究显示该手术方式治疗复发性翼状胬肉能彻底地切除胬肉组织，重建术区正常的眼表结构，恢复角膜上皮干细胞的数量，修复角膜上皮正常形态，抑制结膜下组织及新生血管增生，从而降低翼状胬肉术后复发率。因此，自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素C和羊膜移植术是治疗复发性翼状胬肉安全有效的手术方法，值得临床推广。
参考文献
1. Ono T, Mori Y, Nejima R, Tokunaga T, Miyata K, Amano S. Longterm follow-up of transplantation of preserved limbal allograft and amniotic membrane for recurrent pterygium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254(12):2425–2430. doi:10.1007/s00417-016-3483.
2. Lindquist TP, Lee WB. Mitomycin C-associated scleral stromalysis after pterygium: surgery. Cornea. 2015;34(4):398–401. doi:10.1097/ ICO.0000000000000384.
3. Monden Y, Hotokezaka F, Yamakawa R. Recurrent pterygium treatment using mitomycin C, double amniotic membrane transplantation, and a large conjunctival flap. Int Med Case Rep J. 2018; 11: 47–52.doi:10.2147/IMCRJ.S150969.
4. Viveiros MM, Kakizaki FY, Hércules LA, Padovani CR, Candeias JM, Schellini SA. In vitro study of cyclosporine A 0.05% on primary and recurrent pterygium fibroblasts. Int Ophthalmol. 2016;36(2):237–242. doi:10.1007/s10792-015-0106-2.
5. Kim YH, Jung JC, Jung SY, Kim YI, Lee KW, Park YJ. Cyclosporine A downregulates MMP-3 and MMP-13 expression in cultured pterygium fibroblasts. Cornea. 2015;34(9):1137–1143. doi:10.1097/ ICO.0000000000000477.
6.Kheirkhah A, Hashemi H, Adelpour M, et al. Randomized trial of ptergium of surgery with mitomycin C application using conjunctival autograft versus conjunctival-limbal autograft[J]. American Academy of Ophthalmology,2012,119(2):227-232.
7 王惠云,陆勤康,童奇湖,等.翼状胬肉不同术式效果观察[J].中国实用眼科杂志, 2004,22(11): 919-920.
作者简介
杨亚利，男，鄂州爱尔眼科医院，出生1984年5月9日，汉，湖北武汉，硕士研究生，主治医师，眼科白内障