王敏
空军军医大学第一附属医院 陕西 西安 710032
【摘要】 目的 探讨气囊尿管作为营养管置入远端小肠造口，为患者提供营养支持途径的护理方法。方法 选取1例小肠双腔造口患者，采用16号硅胶尿管置入患者远端小肠造口，总结其置管方法、置管后导尿管及造口袋底盘固定方法，置管后患者营养状况改善的护理体会。结果 患者均顺利置入管道，成功建立营养支持途径，管道与底盘均固定妥善，未发生渗漏，营养状况逐渐改善，未出现电解质紊乱。结论 通过将气囊尿管置入远端小肠肠管内，妥善将其与造口袋联合固定，为患者建立起肠内输注途径，有效解决了患者的营养问题。导尿管不但柔软，不会损伤肠管，且价格较低，降低了患者的住院费用。
临床上，常因各种原因导致的大面积小肠坏死而行小肠双腔造口术，即切除坏死小肠后，近端及远端肠管均拉至腹壁行造口术。小肠造口术的目的是灌注肠内营养和减轻肠内压力，用于小肠破损严重，患者情况差，不允许做较复杂的手术或是远端肠袢有病变需要旷置时，分为单腔和双腔造口[1]。双腔造口一般用于远端肠管有阻塞，肠腔内分泌物难以通过的情况或是患者情况极其危重，不允许有过多的手术操作，等待3-6个月全身情况改善后再行造口还纳[2]。
小肠是营养物质吸收的主要部位，远端小肠只要有肠功能存在，即应给予肠内营养支持，以预防肠粘膜的萎缩，维持肠道的功能。而近端小肠造口后，可致小肠肠液大量丢失，由于消化液中含有极为丰富的消化酶以及电解质等物质，患者常因大量消化液丢失，肠内营养不能充分消化吸收，导致胃肠道功能障碍，出现严重的营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、感染和多器官功能衰竭等，这些改变相互影响，形成恶性循环，进一步加重病情，危及患者生命[3]。因此，如何经远端造口留置造瘘管及其留置后如何护理成为难点。我科将气囊尿管用作造瘘管置入远端肠造口内输注肠内营养，取得较好效果，现将护理体会报告如下：
1.临床资料：
患者，男性，52岁，胆囊切除术后12天，上腹部饱胀不适加重3天诊以“急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，肠坏死，门静脉肠系膜血栓”入科入院后评估BMI：24.2，VAS：3分，NRS-2002评分：2分。急诊在全麻下行剖腹探查，部分坏死小肠切除，近端，远端小肠造瘘术。出院后出现伤口感染，再次入科后伤口切开引流，每日给予抑酸抑酶治疗，并肠内肠外营养支持。
2.护理方法：
采用硅胶导尿管，因其导管柔软，对肠粘膜刺激较小, 插管时和留置管道的过程中病人无不适。且取材容易，价格低廉，管径较粗不容易堵塞。
2.1气囊尿管置入
具体方法[4]：①做好解释工作后，协助患者取仰卧位②带一次性检查手套，石蜡油润滑手指，缓慢置入肠管内，探查肠管方向③依据患者肠管大小选择16号的导尿管④润滑导尿管前段，缓慢将导管依据探查方向插入肠管内5cm处。向气囊内注入生理盐水5-10ml，回拉有阻力后, 戴无菌手套, 将两手指伸入肠管内, 探查气囊对肠壁的压力,判断气囊内注入的量是否合适, 若压力较大,可将气囊内的液体少量抽出,若压力较小, 可在气囊内少量注入生理盐水，直到确定合适的注水量。⑤将气囊抽空，依据患者术后远端小肠剩余长度，将导尿管再插入10-15cm，重新注入生理盐水, 量为试注时探查压力后判断得出的数值。
2.2导尿管固定：
尿管置入后，由于近端造口小肠液的大量流出，需在双管造口上佩戴造口袋，那么如何固定尿管，及尿管如何穿过造口袋，如何解决尿管穿出造口袋小孔处渗漏的问题？
我科具体护理方法如下：
①皮肤清理同小肠造口，因小肠液稀薄且腐蚀性较强，量较大。因此更换时应选择晨起肠液分泌较少时更换。
②固定方法：采用一件式造口袋，将尿管从造口袋底盘中穿出，底盘粘贴方法同造口护理，在造口袋上开一小孔，将导尿管从开孔处穿出。在尿管穿出造口袋处缠绕一圈胶布，然后将造口袋开孔处缠绕尿管收紧，用一根手术缝线缠绕造口袋收紧处系紧即可。如图。
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④该种固定方法可用于一件式造口袋，将导管固定于造口袋上，同时导管穿出造口袋处不会出现漏液。
2.3固定后观察要点：
①造口观察：密切观察造口的颜色是否红润，如造口肠壁出现苍白、暗红为缺血、缺氧的表现，防止气囊压力过大压迫肠壁影响肠壁血运。
②每天监测气囊压力，确定气囊压力合适，气囊压力过小则会出现肠内容物反流，影响肠内输注效果。
③每班检查尿管外留长度，如出现管道滑出，可将尿管随肠道走行，慢慢插入后，适当增加气囊压力，防止再滑出。
④每班记录肠液的反流量，若反流量较大时，需调整气囊的充水量。
⑤监测患者的腹部症状，有无腹胀、腹痛等情况。
⑥导管固定的方向应以患者的伤口位置，体位决定，尽量减少患者对管路的不适感。
2.4导尿管的使用：
尿管置入，固定妥善后，即可连接肠内营养管路使用，护理方法同肠内营养护理，保证肠内营养的温度、速度、浓度适宜。2010年， Pimucchi等研究提到，要有效预防营养管的堵塞，输注营养液时最好选择输注泵，根据病人病情变化和医嘱，使用肠内营养泵在恒温下稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。
护理要点:
①每4小时冲管一次，预防管道阻塞。
②注意缝线不可缠绕过紧。
③肠内输注速度遵循由慢到快，浓度由低到高的原则。
④肠液回输：将近端肠管引出的肠液回收，经双层纱布过滤后，然后灌入无菌的收集瓶中用输液器向远端造口进行回输, 也可与肠内营养液通过不同的输液瓶借助三通管相连同时输入远端肠管[5]。每4小时输注一次，朱晋国等[6]认为肠液回输是一种经济、有效、简单的营养支持模式, 可以有效促进患者对肠内营养物质的吸收, 明显地减少机体消化液的丢失, 有助于机体内环境的稳定。
⑤观察返流：及时观察造口袋中有无返流的肠内营养液，若有，应及时调节导尿管置入深度以及检查水囊压力，并观察患者的腹胀情况，及时调整肠内输注速度。
⑥患者从最初每小时给以20ml温生理盐水开始，从远端肠管给予肠内营养，根据患者反流出肠液的量进行调整，如果反流肠液多，可减低每小时给入量，循序渐进，患者最终过度到从远端肠管打入肠内营养液约2500ml,近端流出过滤肠液约1300ml以保证每日需求量。
2.5底盘的更换
造口袋的更换按照常规3天更换一次，若出现渗漏时随时更换。
护理要点：造口管路联合固定更换底盘的时间最好选在医生为患者扩肛、肠镜检查、B超、腹部伤口换药之后，因为上述的治疗、处置可能对造口底盘的黏度产生影响、缩短黏附周期。合理安排患者接受检查、换药的次序，既减轻了患者的痛苦，也节省了护理时间和患者承担的费用[2]。
3小结
双腔造口患者近端小肠液分泌量大，造口周围皮肤容易肠液的侵蚀，同时患者因肠液的大量丢失而易导致电解质紊乱，营养不良。因此合理实施造口及其周围皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，同时经远端造口建立营养通路可有效减少和预防相关并发症，改善患者营养状况。该患者通过将气囊尿管置入远端小肠肠管内，妥善将其与造口袋联合固定，为患者建立起肠内输注途径，有效解决了患者的营养问题。导尿管不但柔软，不会损伤肠管，且价格较低，降低了患者的住院费用，同时我科用缝线缠绕造口袋开孔处，有效解决了造口袋渗漏的问题。
4．参考文献
[1] 黎介寿．肠外瘘［M］．2 版．北京: 人民军医出版社，2003：145.
[2] 丁岚，叶向红，彭南海，等.11例小肠双腔造口患者肠造口的管理[J]. 实用临床医药杂志，2012，16(6):71-75.
[3] 于 伟，张金娟，宗兵，等．肠外瘘的诊治进展[J]．临床和实验医学杂志，2012，11(3)：228-230．
[4] 刘巍，杨淑霞.气囊尿管用于肠外瘦病人肠内营养的备床观察[J].湖南中医药大学学报，2014,34（2）：22.
[5] 胡秋莲, 周建平, 姚宏亮, 等.肠液回输治疗肠漏的探讨[ J] .护理学杂志, 2002 , 17(7):501 .
[6] 朱晋国, 任建安, 王新波, 等.肠液回输对肠外瘘患者肠内营养物质吸收的影响[ J] .中华普通外科杂志, 2006 , 21(10):724 .