赵咪 张敏 寇欣欣
西安航天总医院 心血管内科 陕西 西安 710100
【关键词】超急性期脑梗死；早期溶栓；护理
脑梗死是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化[1]。脑梗死超急性期是指发病时间6小时以内。脑梗死超早期溶栓的时间是3-4.5小时，后循环脑梗死可以延长至6小时，这就是时间窗内溶栓的时间[2]。除此之外超出时间窗的急性脑梗死，当坏死病灶已经形成，就不能溶栓。
1临床资料
患者，男，74岁，诊断为：超急性期脑梗死，于2020年11月11日以“胸闷、气短10余年，加重10天”之主诉入院。入院查体：心率74次/分，呼吸20次/分，血压118/84mmHg。患者2020-11-13 10:20 患者突发意识障碍，呼之不应,不能言语。遵医嘱给予急查头颅CT，请神经内科急会诊，随机血糖：6.9mmol/L。11：10头颅CT结果回报示：多发腔隙性脑梗死，脑萎缩。12:20神经内科会诊意见：病史同上，患者2小时前突发意识不清,患者病情危重向家属说明在溶栓时间窗内，建议溶栓后桥接治疗；12:20心率80次/分，呼吸20次/分，血压129/94mmHg，浅昏迷，遵医嘱给予注射用阿替普酶50mg经皮静脉内溶栓治疗（5mg/min静推，45mg/h泵滴）。13:10心率88次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg，浅昏迷，溶栓药顺利输完，无不适，患者口腔及皮肤黏膜无出血。次日复查头颅CT。15:00患者意识转轻，精神及食欲差，不能言语，右侧肌张力减退。监护：窦性心律，偶有早搏。 2020-11-14 11:11头颅CT结果回报示：1.左侧额颞叶脑梗死；2.多发腔隙性脑梗死，脑萎缩；2020-11-15 15：00 右侧肢体活动欠灵活，言语欠流利，2020-11-17 17:00患者精神可，言语稍欠流利，右侧肢体肌力恢复正常。2020-11-19 8：00患者精神可，言语恢复流利，饮水无呛咳，四肢肌张力正常，活动自如。2020-11-20 9:00患者治疗好转后出院。
2病情观察
2.1 监护和病人意识 患者入院后安置在CCU病房进行24小时的心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压及血氧饱和度等的变化，仔细观察生命体征变化准确记录，有异常变化立即报告医生；意识改变是判断脑水肿和颅内压的指征之一，颅内压增高患者反应迟钝，意识模糊，应仔细观察和判断。我们可以通过呼唤患者姓名，简单问话，针刺皮肤等来判断患者意识障碍程度。
2.2瞳孔观察 观察瞳孔变化及对光反射，不但对了解梗死的部位有意义，而且能及时发现脑疝，常是成功地抢救患者的先决条件。颅内压若继续增高，瞳孔忽大忽小，提示脑疝先兆，若双侧瞳孔均散大，并且意识障碍加深，提示病情危重。
2.3生命体征观察 血压、脉搏和呼吸观察当脑组织受压脑血流量减少时出现脑缺血,反射性地引起收缩压升高以维持脑供血,心搏也变得缓慢有力,所以颅内压增高的早期常伴有收缩压增高,脉压增大,出现洪大而缓慢的脉搏,但当血压升高到一定程度仍不能保证脑血供应时,便迅速下降,脉搏变得不规则,细弱而快。脑缺氧对生命中枢起兴奋作用,从而出现呼吸深而快,病情继续发展呼吸深而緩慢,晩期病情恶化时,则呼吸变浅不规则,因此应仔细观察血压、脉搏、呼吸的变化,测量1次/1-2h,并准确记录,有异常变化立即报告医生。
3护理措施
3.1患者宜取平卧位,以便较多血液供应给脑部,禁用冰袋等冷敷头部,以兔血管收缩血流减少而加重病情。
3.2保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,在患者昏迷时极易舌后坠阻塞呼吸道,且常导致呕吐物、口咽分泌物误吸，造成缺氧。
因此，患者应取平卧位，头偏向一侧、口角的位置放低,有利于分泌物引流。
3.3迅速建立静脉通道在发病6小时之内采用静脉溶栓治疗
4 超早期溶栓的护理
4.1 溶栓前护理
4.1.1 心理护理 患者及家属不了解病情或溶栓治疗的相关知识,护士应认真做好健康宣教,告知患者家属许多溶栓成功的案例,告知接受治疗的时间窗越小取得的效果越理想,应抓准时机尽早溶栓,同时告知家属将对治疗过程中可能会出现的不良反应以及应对的防止措施。既要树立治疗信心,又要讲明利弊,同时签署知情同意书,使患者及家属情绪趋于稳定,积极配合治疗。
4.1.2 溶栓前准备 患者发病后及时了解以往病史,据其病史等,协助医生选择相应方案,时间窗应控制在3h-6h内。患者发病应立即做脑部CT检查,血常规检查,凝血时间,包括肾功能等一系列辅助检查,争取在6h内做溶栓治疗、常规准各溶栓治疗所需的一般物品及药物(静脉留置针、静脉采血针及试管、吸氧、气管插管等用物, 阿替普酶及各种急救药物),同时护土还应对溶栓治疗过程中可能出现或发生的并发症有充分的认识和高度的重视,使溶栓的准备工作更细致。
4.1.3溶栓中护理 静脉滴注阿替普酶前检查并记录患者神志、血压、体温、肌力、开始滴注时间。静脉滴注阿替普酶时,应有护士在患者床边守护; 注意保持静脉输液畅，调整静脉输液严速度，保证溶检药物在30min内滴完。严密观察用药后反应，用药过程中发生过敏者,立即停药。出血征象:皮肤黏膜、口腔牙龈有无出血点、有无便血、尿血。神经系统体征的变化,每15min进行1次神经功能评估。生命体征进行监测。注意观察患者情绪，避免让患者出现焦虑抑郁等情绪。
4.1.4溶栓后护理
4.1.4.1 疗效观察 观察患者意识、育语、肌力等情况,并及时记录:如发现患者有肌力下降、意识障碍,应立即报告医生及时处理。
4.1.4.2 并发症的观察及护理 溶栓患者易出现的治疗后并发症有出血,高血压状态、过敏反应等。护士应密切观察,发现异常倾向,及时报告给主治医生并做好抢救准备。阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死,主要并发症是出血,因此需要护士密切观察有无出血情况,如皮肤黏膜、口腔牙齦有无出血点,穿刺局部有无瘀斑等;持续低流量氧气吸入,观察患者意识、瞳孔大小、形状、对光反应有无异常变化,若患者出现颅内压增高“三主征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿,“两慢一高”一脉搏缓慢洪大，呼吸慢而深，血压升高，应警惕脑出血的可能，应立即报告医生，采取抢救措施；观察者有无出血，有无黑便，咖啡样呕吐物有无血尿，溶栓后需抽血检查凝血时间，血小板计数;严密监测血压变化。溶栓后最初2h内每15min记录1次血压的变化,随后6h每30min记录1次血压变化,此后每小时一次,直至24h。24h后视病情变化进行相关监测。做好心理护理,运用表情、手势、体态等与患者进行有效沟通以稳定其绪,防止因案张导致血压升高[3]。
4.1.4.3 加强基础护理 预防各种并发症保持病房安静、整洁、舒适,每日通风两次。给予高热量、高维生素的低盐低脂易消化饮食,患者多食蔬菜、水果,保持大便通畅。加强口腔护理、皮肤护理,协助患者床上运动或床边活动。鼓励患者,以利肌力恢复防止患肢废用性萎缩。
5小结
急性脑梗死息者发病超早期6h内用阿替普酶溶栓治疗,可有效溶解新鲜血栓,改普脑部血液循环,恢复脑神经功能,治疗效果显着,与护理的密切配合是分不开的,因此,值班护土应协助主治医生详细了解患者病情,选择相应合适病例,迅速做好溶检前准工作,溶栓后切注意观察病情,做好各种详细的护理记录,同时做好健康指导教育,积极配合各项治疗,预防可能会产生的各种并发症,加强康复恢复。
【参考文献】:
[1] 王丽. 急性脑梗死的护理急性脑梗死的护理急性脑梗死的护理[J]. 家庭生活指南. 2020(03)
[2] 江玲. 急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗的护理急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗的护理急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗的护理[J]. 中国妇幼健康研究. 2017(S1)
[3] 陈卫华. 脑梗死患者溶栓治疗的健康教育与护理脑梗死患者溶栓治疗的健康教育与护理脑梗死患者溶栓治疗的健康教育与护理[J]. 临床医药文献电子杂志. 2018(70)