张代松 朱厚军
山东省烟台市蓬莱人民医院 山东 烟台 265600
摘要：下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，随着诊断及技术水平的不断提高，手术治疗已成为不稳定性下胫腓联合损伤的主要方式。手术内固定方式多样但目前各存争议，尚无统一。静态螺钉固定曾作为治疗的金标准，但容易导致螺钉松动、断裂，且需二次手术取出。弹性固定符合生物力学固定，近年来越来越多的被临床医师使用，但引起的内固定下沉、骨溶解及电线效应也应引起重视。
关键词：下胫腓联合损伤;螺钉固定;弹性固定;Suture-botton
下胫腓联合是由连接胫腓骨的胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带构成的复杂复合体，其功能是加强踝关节的稳定性，维持关节在轴向，旋转及前后方向的应力平衡（1）。在踝部损伤中，合并下胫腓联合损伤的比例可达5%-10%。下胫腓联合损伤可导致踝穴间隙增宽，腓骨向外移位，距骨外旋或侧方移位，如果没有及时得到纠正，极易导致踝部慢性疼痛及创伤性关节炎。因此，下胫腓联合损伤的治疗关键在于恢复胫距关节力线及下胫腓联合的解剖关节（2）。近年来，早期手术内固定治疗不稳定性下胫腓联合损伤已成为骨科医师共识，但其固定方式仍争议较多，本文将对不同内固定方式的方法效果、并发症予以阐述。
1静态固定
静态固定多采用螺钉固定，是治疗下胫腓联合损伤的首选术式，曾被认为是治疗的金标准。通常是术中直视下将下胫腓解剖复位，AO建议螺钉位置在关节面上2-4cm，平行关节面且垂直于胫骨，从后外向前内倾斜25-30°植入。余斌峰（3）等运用皮质骨螺钉治疗下胫腓联合分离伴踝关节骨折，固定效果满意。但研究表明，这种刚性固定稳定了关节，却影响了下胫腓关节的生理微动，是造成内固定松动、断裂的重要内在因素，其比例可达10-29%（4）。CT扫描螺钉固定下胫腓联合发现植入螺钉后下胫腓复位不良率可达36%，移除后复位不良率降至4%，绝大部分下胫腓复位不良可在螺钉移除后恢复，有利于下胫腓联合的解剖复位。二次手术取出，又增加患者经济负担及痛苦体验。随着生物材料的发展，生物可吸收螺钉进入了临床应用。田志敏（5）等认为可吸收螺钉可以于金属钛钉达到相同的固定强度，有利于骨折愈合，无需二次取出，但据报道，可吸收螺钉排斥反应大于金属钛钉。目前，对于刚性螺钉内固定，其螺钉置入的具体位置、螺钉数量及直径，螺钉取出时间等，尚存争议，需进一步探索。
2弹性固定
近年来，弹性固定作为一种更符合下胫腓联合生物力学的内固定方式，得到了越来越多的临床应用，以Suture-botton装置及Endo-botton系统为临床多用，通常是复位完成后，在C型臂透视下，于踝关节间隙上2-3cm处，自后向前约30°由腓骨向胫骨打入导针，位置满意后，用空心钻头钻出胫腓骨隧道，选择合适的带绊纽扣钢板及缝线将钢板固定。
秦煜（6）等运用Suture-botton装置治疗下胫腓联合损伤，其符合人体正常生理解剖，固定强度足够，无需二次手术，可能成为治疗下胫腓联合损伤新治疗标准。颜世昌等（7）等认为Endobutton钢板弹性固定符合下腓联合的生物力学，功能恢复快。田晨阳等（8）Meta分析也表明，Suture-button与螺钉固定相比，前者能更好的改善患者术后关节活动度，更早的康复活动，且不用考虑螺钉断裂的手术风险。但随着应用增多，弹性固定引起的内固定下沉、骨溶解以及电线效应也被逐步重视（9-10），其原因可能与早期负重时间及运动量有关，需要进一步评估（11）。
3总结及展望
下胫腓联合损伤临床上并不少见，下胫腓联合的解剖复位是治疗的关键。静态螺钉固定作为主流固定方式，仍存在内固定断裂，二次手术取出及取出时限等问题。弹性固定作为一种生物学固定，有其满足下胫腓联合生理微动的优势，值得进一步推广，但其不良反应也应引起足够重视。随着新技术及新材料的不断发展，下胫腓联合损伤的治疗前景必将更加广阔。
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