黄玲翡1 谭彬宾
广西医科大学第一附属医院 广西 南宁 530021
摘要：目的：TEG血栓弹力图血小板图在指导临床用血中的作用。方法：对1例临床手术患者术后相关凝血指标、TEG血栓弹力图血小板图及临床输血等数据资料进行收集。结果：术后患者PLT、PT、APTT、FIB均在正常范围，PLT在患者服用阿司匹林+氢氯吡格雷片后有下降趋势但仍在正常范围。Hb在术后第13天（服用阿司匹林+氢氯吡格雷片后第10天）急剧下降，患者有消化道出血，两天连续输注9U红细胞后出血倾向并未好转，直到术后第15天（即服用阿司匹林+氢氯吡格雷片后第12天）输注一个治疗量血小板后消化道出血情况得以控制。结论：血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。服用抗血小板药物应定期监测出血情况，TEG血栓弹力图血小板图检查是检测服用抗血小板药物后药物疗效的常用的有效的方法。
关键词：血小板、阿司匹林、氯吡格雷、血栓弹力图
1 资料与方法
1.1临床资料：
患者，女，38岁，在无明显诱因下出现双侧头部胀痛，CT提示颅内多发动脉瘤、右侧基底节出血并破入脑室，有高血压病史，最高170/120mmHg,规律服用降压药，平时收缩压控制在140mmHg左右，以“脑出血”诊断入院。入院后进行相关检查，顺利手术安返病房。术后第4天开始服用阿司匹林+氢氯吡格雷片联合抗板治疗。术后检测血常规、凝血功能、血栓弹力图血小板图，并进行相关血制品的输注治疗。
1.2方法：
收集患者从术后第1天至术后第14天相关临床检测数据：血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、消化道出血症状、输血史、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及血栓弹力图TEG血小板图。
1.3结果：
1.3.1 患者术后Hb、PLT及凝血功能变化见表1 所示。
表1 患者术后相关凝血资料及临床数据表
.png)
注：表中(/)为当天未做此项检查。
.png)
3 讨论
3.1 结果分析
Hb的正常值为110～160（g/L），PLT的正常值为100～300×10^9/L，PT的正常值为9～15（s)，APTT的正常值为23～40（s)，FIB的正常值为2～5（g/L）。从表1可看出PLT、PT、APTT、FIB均在正常范围，PLT在患者服用阿司匹林+氢氯吡格雷片后有下降趋势但仍在正常范围。Hb在术后第13天（服用阿司匹林+氢氯吡格雷片后第10天）急剧下降，患者有消化道出血，两天连续输注9U红细胞后出血倾向并未好转，直到术后第15天（即服用阿司匹林+氢氯吡格雷片后第12天）输注一个治疗量血小板后消化道出血情况得以控制。
3.2血小板图的应用
血小板（Platelets， 也称 Thrombocytes），是血液的一种成分，其功能(与凝血因子一起)是通过凝块对血管损伤出血作出反应，从而引发血凝块[1]。血小板平均分布在血液中，循环血液中的血小板一般处于静止状态，当血管破裂时会大量聚集。阿司匹林片：适用于抑制血小板聚集，减少动脉粥样硬化患者的心肌梗塞，暂时性脑缺血或中风发生率。氯吡格雷，可选择性地不可逆地阻断ADP 和血小板P2Y12 受体结合，达到抑制血小板聚集的作用，可用于防止血栓形成[2]。氯吡格雷主要用于预防和治疗血栓性疾病，临床常用于动脉血栓疾病的预防和治疗，比如冠心病、心肌梗死、脑梗死、下肢动脉闭塞等动脉栓塞性疾病[3]。出血是抗血小板药物常见的不良反应，对于服用抗血小板药物的患者应进行出血监测，叮嘱患者观察大便颜色，定期进行潜血及血常规检查。
TEG血栓弹力图血小板图检查，是检测服用抗血小板药物后药物疗效的，常用的且有效的方法。AA表示阿司匹林，ADP表示氯吡格雷，抑制率越高，药物疗效越好。AA抑制率<50%，提示阿司匹林抗血小板作用不足。ADP抑制率<30%，提示氯吡格雷ADP受体抑制剂疗效不足。MA（ADP）为31-47mm，可为个体化抗血小板治疗提供治疗窗。MA（ADP）>47mm说明药物疗效差，MA（ADP）<31mm说明药物疗效强。本案例中，该患者的TEG血小板图检测，提示凝血功能未见异常，AA抑制率为99.6％，ADP抑制率为99.6％，MA(ADP)为10.2mm。TEG血小板图检测提示阿司匹林+氢氯吡格雷抗血小板疗效强，血小板被抑制。
3.3关于临床输注血小板治疗的思考
表2临床输血指征简表
血制品
名称 手术科室 非手术科室
合理输血理由 不合理输血理由 合理输血理由 不合理输血理由
红细胞 1、血红蛋白﹤70g/L；
2、血红蛋白在70-100g/L之间,根据病情决定。 1、失血患者补液扩容前输红细胞；
2、血红蛋白﹥100g/L；
3、失血量﹤20%自身血容量 1、血红蛋白﹤60g/L或Hct﹤0.2；
2、若有严重心肺功能障碍，按病情需要输注。 血红蛋白﹥60g/L或Hct﹥0.2，无缺氧症状。
血小板 1、血小板﹤50×109/L；
2、术中出现不可控制渗血。 1、血小板﹥100×109/L；
2、血小板在（50-100）109/L之间，无出血；
3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤1治疗量或10U） 1、血小板10-50×109/L，伴有出血；
2、血小板﹤5×109/L，应立即输血小板。 1、血小板﹥50×109/L时输血小板；
2、血小板﹤5×109/L，未立即输血小板；
3、量不足（一次性输注﹤2×1011，即﹤1治疗量或10U）
表2列举了手术科室及非手术科室红细胞及血小板的合理及不合理的输血理由，在临床工作中，由于各种血制品常年都是紧缺状态，我们输血科主要以简表中的合理输血理由给血。从临床输血简表中可以看出，血小板>100×10^9/L是手术科室不合理的输血理由。本案例中，该患者术后在血小板>100×10^9/L中仍旧出血不止，直到输注一个治疗量血小板后出血才停止。临床工作中，输血科更多的是以血小板计数为参照指标决定是否发放血小板。本次案例中，该患者因服用抗血小板药物导致血小板聚集功能减弱，导致患者消化道出血不止。TEG血小板图检测对于服用抗血小板药物治疗的监测具有很大的优越性，可检测血小板功能，为个体化抗血小板治疗提供治疗窗。因此，服用抗血小板药物应同时进行大便潜血、血常规以及TEG血小板图检测。对疑似出血或有出血征象，应尽可能做到早期诊治。在临床工作中，判断一个病人是否需要输注血小板，我们主要以血小板计数为输注指征，而忽视了血小板功能这一方面。这个案例提示我们，在工作中，评估一个患者是否属于输注血小板的合理指征，不仅是以血常规上血小板计数为唯一输注指征，而应结合临床。血小板包括计数及功能两个方面，需要全面考虑！本病例中，该患者输注一个治疗量血小板后，血色素及血小板计数均在上升，消化道出血症状得以缓解，后续不需再输注任何血制品，康复出院。
参考文献
[1]^Girling JH (July 1962). "An automatic platelet counting technique". The Journal of Medical Laboratory Technology. 19: 168–73. PMID 13898919..
[2] 陈航.抗血小板药物新进展[J].心血管病学进展,2009,30(1):105-109.
[3]氯吡格雷药学监测 刘艺平，李焕德，徐萍（中南大学湘雅二医院临床药学研究室，湖南长沙 410011）
作者简介：黄玲翡（1989-），女，广西崇左人，主管技师（本科），研究方向：出血性疾病相关研究。