李燕
山西省中医院 山西太原 030012
摘 要：失眠症是临床常见病、多发病，属于中医学“不寐”范畴。其主要临床特点是失眠、多梦，常伴有头痛、头昏、胸闷、 心悸、注意力不集中，临床表现有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡等。随着现代社会生活节奏加快，失眠症的发病率 呈不断上升趋势。中医药治疗失眠症有诸多优势，老师运用从肝论治不寐效果显著，现将其论治思路及经验归纳如下。
关键词：失眠；中药；从肝论治；
失眠，中医学又称为“不寐”， 不得 卧”“卧不 安”“目不 瞑”等，主要表现 为 睡 眠 时 间、深 度 的不足，轻者难以入寐，以不易入睡，睡后易醒，醒后不能再寐，时寐时醒，或彻夜寐为其证候特点，伴有多梦、健忘、头晕、 纳差、易惊、烦躁、头痛、白天精神不振、反应迟钝，体倦乏力，甚则 心烦懊恼，严重影响患者的工作和生活质量 [1]。究其病因病机，错综复杂，每每与五脏相关，与情志、体 质、 心理等因素相连。古人多认为其病位在心，与肝、脾、肺、肾 等脏亦关系密切。[2]认为是由于脏 腑功能失调、阴阳失交、营卫失和等原因而造成睡眠 不足的病证。就失眠的发生与五脏关系来看，“从 肝论治”理论深厚并逐渐成为现今诊疗的主导方 向。通过大量的古今文献分析发现，失眠从肝论治 具备完善的理论依据和较佳的临床应用，七情变化 所致失眠或失眠伴有情志变化的患者均可从肝调 治[3]。探讨从肝论治失眠的理论基础，用导师常用临床方药，以期加深 对从肝论治失眠理论的理解，提高临床医师水平，增强失眠诊疗效果。
1失眠症从肝论治的病因病机，肝属木而条畅气机，肝主疏泄的功能异常同样导致失 眠。陈士铎在其《辨证录》中说: “气郁既久，则肝气不舒，肝气不 舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能上润于心”， 一方面，肝失疏泄，肝气郁结日久化火，灼伤津液，以致 阳盛阴虚，阳不入阴，导致不寐。正如《内经》所论: “阳气盛则阳 桥陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。” ，另一方面肝郁日久，致使肝血亏耗，心失所养，神不守舍，是以夜不 成寐。《张氏医通》曰: “平人不得 卧，多起于劳心思虑、喜怒惊恐。”可见，古代医家认为睡眠的紊 乱与肝主疏泄、调畅情志、藏血而舍魂等肝脏的生理功能密切相关。
2 从肝论治失眠的理论基础，肝主疏泄与失眠 肝主疏泄，调畅全身气机，与人体生理机能的正 常运作密切相关。从肝辨证，肝主藏血、主疏泄，妇人以血为基础，若肝气宣泄不畅，冲任气机不顺，情志则会异常；若肝郁化热，冲任伏热，扰动血海，肝火随冲气上逆，或肝阴不足，阴不养阳，肝阳亢进，则会出现头痛、眩晕、情志失常等症状；肝血耗损，久则肝阴不足，导致冲任失荣，肝中阴血益虚，血虚化燥生风，则会出现皮肤干燥、两目干涩等症。只有肝脏的藏血与疏泄功能共同产生作用，则全身的脏腑经络方能运行无常，故而会有“女子以肝为先天”之说。当月经开始发生变化时，肝居于主导地位，女子一生又经历了经、孕、产、乳等生理过程，均以血为用，若肝血已耗损，导致“气有余而血不足”，形成“阳常有余，阴常不足”的病理特点。现代女性由于工作及家庭的压力，受到生理及心理的双重影响，不能很好的适应这一特殊阶段，从而出现烦躁、焦虑、抑郁及月经紊乱等症状。再者从经络角度出发，气血的运行需要经络的承载，然而十二经脉气血运行畅达则需要肝气的条达，皆依赖于肝气调畅，故而脏腑、气血、经络之间相互影响、相互为用[4]。
3 病案举例 张某，女，50 岁，2020年 5月初诊。平素情绪郁闷，易怒，近 1 月心烦不寐，寐之即醒，伴有烘热，偶有心悸，要求口服中药治疗，数次就诊于其他医院无明显改善，就诊时舌质红、苔薄黄，脉弦数。
证属阴虚肝旺型。治以疏肝清热，养血健脾。嘱患者调畅情志，药用：方药组成：酸枣仁10g熟地10g，山栀子10g，山药10g，山茱萸10g，当归10g，白芍12g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，日1剂，水煎服，取汁300ml，早晚各一次，每次150ml，饭前半小时温服。
二诊：患者诉疗效奇佳，睡眠较前好转，每夜睡 5-6小 时，心情畅，纳食可，舌淡红苔薄白，脉小弦。自诉夜梦多，汗出多，上方加夜交藤20g养血安神，浮小麦10g敛汗，嘱继服 7 剂，并嘱平日调畅情志。 按语：酸枣仁补养心肝之阴血而宁心安神，熟地黄益精填髓、补血养阴，从而滋补肾阴；白芍养血柔肝，敛阴止汗；臣药：山茱萸补益肝肾、固精止汗，取“肝肾同源”之义；当归补血活血，调经止痛，山药健脾养胃、生津补肾。佐使:牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、栀子。牡丹皮清热凉血、活血化瘀；茯苓利水渗湿，健脾宁心，助山药之健运；泽泻利水渗湿、泻热，减熟地黄之滋腻；泽泻、茯苓归肾经，可泻肾经虚火；柴胡疏肝解郁、升阳举陷；栀子苦寒清热，除烦、利湿；酸枣仁补肝宁心、养心安神、生津敛汗。
全方配伍可达到补益肝肾，清热调血，健脾宁心的功效。六味地黄汤加减+丹枝逍遥散合成，六味地黄丸出自钱乙《小儿药证直诀》[5]方，药物成分为熟地黄、山药、茯苓、山萸肉、泽泻和牡丹皮，主要功效为滋阴补肾。丹栀逍遥散是在逍遥丸的基础上加入了牡丹皮和栀子，逍遥丸出自《太平惠民和剂局方》方，一直被誉为“女科圣方”。它可疏肝养血健脾，加入酸枣仁，补血益肝，养血宁心安神，取酸枣仁汤补肝宁心、养心安神、生津敛汗之意。全方组方疏肝清热，养血健脾，主治阴虚肝旺之证，可有效改善失眠烦躁，汗出等症。本方治疗阴血不足，阴虚阳亢，“气有余而血不足”的生理特性［6］。可纠正更年期此时期女性肾阴亏虚，阴不制阳的病理变化。
4 总结 不寐证因情志所伤多见，肝主藏血， 血摄魂，肝血不足，魂不能藏，就会出现失眠。女子以血为本，女性 在历经了妊娠及数十年月经，阴血损耗，进入更年期，多存在阴血 亏虚，正如《灵枢·五音五味》所言“今妇人之生，有余于气，不足 于血，以其数脱血也，故采用逍遥散加减，以养血柔肝、泻热安神；肝郁化火，而致邪热内扰，神魄不安， 肝郁气滞，疏泄失常，肝郁克脾，运化失职，气血生化不足，心失所 养。六味地黄丸的功效，它可三补三泻，使得阴阳得到平衡，使阴血能够得到阳气的协助而进行化生，从而起到补而不壅滞的效果，达到滋补肝肾，壮水制火的功效；疏肝清热，养血健脾之效，针对肝的生理特点，以，临床中发现失眠患者，大凡由于七情所伤，首伤于肝，妇人以血为基础，若肝气宣泄不畅，冲任气机不顺，情志则会异常；若肝郁化热，冲任伏热，扰动血海，肝火随冲气上逆，或肝阴不足，阴不养阳，肝阳亢进，则会出现头痛、眩晕、情志失常等症状；肝血耗损，久则肝阴不足，导致冲任失荣，肝中阴血益虚，血虚化燥生风，形成“阳常有余，阴常不足”的病理特点。采用六味地黄汤加减+丹枝逍遥散合成，以清心平 肝，养血安神，引阳入阴。故在临床中运用此从肝着手 治疗多种不寐，均有较佳疗效。
参考文献：
[1] 崔占义 . 孙树枝 . 六联疗法治疗顽固性失眠 l 临床观察 [J]. 中医药学 报 ,2011,39(1):111-112.
[2]黄瑞红，王 艳 红，罗 惠 珍．从肝气郁结论情志与健康的关系 ［Ｊ］．中国民康医学杂志，２００３，１５（３）：１４６．
[3]马捷，李峰，李月晗，等．从肝论治失眠的文献研究［J］．中华中 医药杂志，2012，27( 4) : 1076-1080．
[4]李素,夏亲华.绝经前后诸证临床各家脏腑论治[J].长春中医药大学学报,2016,32(05):958-961.
[5]汪伶.六味地黄丸联合加味逍遥丸治疗更年期综合征临床疗效观察[J].中国冶金工业医学杂志,2019,36(06):736-737.
[6]李小梅，潘耀军，肖家玲． 吴克明教授运用滋水清肝饮化裁治疗围绝经期综合征经验［C］． 第十一次全国中医妇科学术大会论文集，2011( 9) : 73.
作者信息：李燕，女，汉族，1973年6月生，山西太原人，硕士研究生，主任医师，研究方向，中医脑病