李玲
成都市第七人民医院 四川 成都 610000
摘要：急性暴发性心肌炎（Acute Fulminant Myocarditis, AFM）指起病急骤、病情发展迅速、预后凶险的急性重型心肌炎，临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常，后者可导致阿斯综合征发作，如不及时有效救治，病死率高，甚至发生猝死。发病机制多为病毒感染引起，20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、EV-71、甲流H1N1病毒感染报道亦逐渐增加，病毒感染心肌后，导致一系列危及生命临床表现[1]。本文就我科一例暴发性心肌炎致恶性心律失常、心脏呼吸骤停患者救治过程进行分析报道。
一、临床资料
患者，胡某，男性，45岁，主因“头晕半天，加重伴四肢抽搐5分钟”于2020-9-2 入院。病史特点：1、起病急，病程短；2、来院前半天无明显诱因出现头晕不适，无头痛、恶心呕吐，无黑朦、视物模糊、乏力等不适，就诊于我院神经内科门诊，就诊期间突发四肢抽搐，伴双眼凝视，无口吐白沫、牙关紧闭、角弓反张、大小便失禁等，症状持续约5分钟后自行缓解，紧急入神经内科住院治疗。3、既往体健，无特殊基础疾病史，近2周无明显感染史，平素有吸烟，偶饮酒，无冶游、吸毒史，无家族遗传病史。4、查体：生命体征平稳。神志清楚，对答切题，心肺腹部及神经系统查体无特殊。5、辅助检查：随机指尖血糖8.9mmol/L，床旁心电图：窦性心动过速（HR：110次/分）。6、诊治经过：入院后予以卧床休息、吸氧、丙戊酸钠抗癫痫等对症治疗，体温正常，心率波动在75-100次/分之间，血压波动平稳，病情稳定。完善血常规:LYM 0.33*109/L,HGB 117g/L, hs-CRP 32.32mg/L；心肌酶:CK 342U/L,HBDH 229U/L, TnI：0.05ng/ml，CK-MB：20.74U/L， Myo 554ng/ml；肝功: TP 58.3g/L,ALB 33.0g/L,AST 121IU/L；肾功:UA 465.6umol/L；电解质:Na 135.30mmol/L,Ca 2.05mmol/L,P 0.69mmol/L,Mg 0.54mmol/L；新冠肺炎病毒核酸检测阴性。胸部CT：左肺上叶部分支气管扩张，左肺上下叶少许炎症；支气管炎征象。7、病情变化：2020-9-3 11:40患者行头颅MRI检查过程中再次突发一过性四肢强直，随后呼之不应，放射科医护人员查体未扪及大动脉搏动，无自主呼吸，立即中止检查，予以胸外按压，安置口咽通气管后予球囊辅助呼吸，并紧急呼叫我科协助抢救，心电监护示心脏停搏、血压、氧饱和度测不出，继续持续心肺复苏，肾上腺素1mg 静推两次 ，持续胸外心脏按压、球囊辅助呼吸下于11:47转运至急诊抢救室，11：52气管插管成功，有创呼吸机辅助呼吸，11:53心电监护提示室颤心律，予以双相200J非同步电除颤未转律，继续予以胸外心脏按压，期间反复5次双相200J非同步电除颤，间断1mg肾上腺素静推、0.15g胺碘酮静推（首次0.3g），多巴胺150mg微量泵泵入，12:30心电监护提示窦性心律，P：56次/分，停止胸外心脏按压，呼叫患者仍无应答，可扪及大动脉搏动，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝，于12:45转至ICU治疗。患者入ICU后出现尖端扭转性室速，经两次双相200J非同步电除颤、胺碘酮0.15g 静推后恢复窦性心律，后予以硫酸镁、氯化钾补液维持电解质平衡等治疗，患者未再发作恶性心律失常。后续予以呼吸机辅助呼吸、抗感染、维持电解质酸碱平衡等对症支持治疗，患者病情好转。
2020-9-9脱机拔除气管插管，2020-9-11意识恢复，反应稍迟钝，2020-9-14转出ICU， 2020-9-25行动态心电图：1、窦性心律：平均心率为67次/分钟，最低心率为53次/分钟，最高心率98次/分钟；2、未监测到R-R间期大于2000ms的长间歇；3、监测到房性早搏3个，单发3次；4、未监测到室性心律失常；5、监测到ST-T改变。后经治疗患者能吐露少量词汇，能自行吞咽食物，有视物追踪，记忆力、智力、空间构想能力不配合，瞳孔等大等圆约3mm,心肺腹无特殊，四肢肌力约4级，四肢肌张力正常，四肢深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。于2020-9-25好转出院。出院诊断考虑：1、暴发性心肌炎2、恶性心律失常：室颤、尖端扭转型室性心动过速,3、阿斯综合征4、心源性休克,5、呼吸衰竭6、重症肺炎（肺炎克雷伯菌） 、7泌尿道感染（粪肠球菌）,8、缺血缺氧型脑病等。2020-11-9电话回访，患者家属诉患者神志清楚，可准确简单问答，生活仍无法自理，目前在家中行康复锻炼。
二、讨论
暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis，FM）多见于平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年，好发于冬春季［2］，起病急骤、病情发展迅速、预后凶险,首发症状多为发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐等，也有以头晕、晕厥、惊厥等为首发症状者,常因症状不典型，易误诊。若对AFM患者及时识别、救治，可减少心搏骤停的发生，同时避免或减少继发性多脏器功能衰竭（multiple?organ dysfunction syndrome，MODS）、颅脑损伤等不良预后[3]。
2017年《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》提出“以生命支持为依托的综合救治”方案[1]，其中包括①机械性生命支持:机械通气、循环支持(IABP、ECMO);②免疫调节治疗:足量的糖皮质激素和静脉免疫球蛋 白;③神经氨酸苷酶抑制剂治疗［4，5］。
此患者临床表现不典型，心外症状起始，起病急骤、发展迅猛，根据1999年暴发性心肌炎诊断标准，患者符合诊断，其中以交感电风暴为主要表现，表现为快速室速和室颤反复发作，常需反复多次复律。但此患者反复出现室颤，除颤无效后出现尖端扭转性室速，《2020室性心律失常中国专家共识》指出[6],室颤／无脉室速时，对CPR 、电复律和肾上腺素治疗无效时，可静脉应用利多卡因，之后再次电复律（Ⅱａ 类适应证，B级证据）。尖端扭转型室速伴有QT间期延长，临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致SCD（sudden cardiac death）
暴发性心肌炎虽罕见， 但在新冠肺炎疫情特殊时期，我们更应提高警惕，目前已有研究显示新型冠状病毒（SARS-CoV-2）可能造成心肌损害，多篇临床报道显示新冠肺炎患者可伴发暴发性心肌炎[7]。此患者经积极排查，不支持新冠病毒肺炎，经我科及ICU等多科积极抢救，此患者虽抢救成功、度过生命危险期，但存在一些并发症和后遗症，如静脉血栓、缺血缺氧性脑病，我们应做好并发症预防，积极缓解心理障碍、抗凝、弹力袜等预防静脉血栓，早期脑保护和复苏后综合征的治疗[8]，如亚低温治疗、维持血流动力学等, 本病例救治过程中我们仍存在一些不足，我们应加强对疾病的早期识别及诊断，积极学习室性心律失常、心脏骤停心肺复苏相关指南文献，加强专业技能操作的培训，提高业务水平，使更多危重症患者得到更有效的救治。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会精准医学学组，中华心血管病杂志编辑委员会，成人暴发性心肌炎工作组． 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识［J］． 内科急危重症杂志，2017，23(6):443-453．
[2]中国医师协会体外生命支持专业委员会，体外膜氧合支持儿科暴发性心肌炎专家共识[J],中华急诊医学杂志.2020.29(1):36-41.
[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会, 2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）[J], 中国心脏起搏与心电生理杂志.2020,34(3):189-253.
[4] 刘文楠 ,杜美玲, 胡汉，等. 新型冠状病毒感染可能导致重症暴发性心肌炎研究进展[J].中国医药，2020，15（6）:821-825.
[5] 邱俊涛，罗新锦． 体外心肺复苏的研究进展［J］.中国胸心血管外
科杂志，2017，24(4):301-305．