王真，李秀云，王海燕，王金蕊，王玉峰*
潍坊高新技术产业开发区人民医院康养中心，山东 潍坊，261205
【摘要】目的：探讨针刺联合间歇经口至食管管饲技术（IOE）对脑卒中后吞咽障碍患者的临床治疗效果。方法：选取在我院康养中心住院的70例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，随机分为针刺组、IOE治疗组及联合治疗组。三组均常规进行吞咽康复训练，在此基础上针刺组联用针刺治疗方案，IOE治疗组联用IOE治疗方案，联合治疗组联用针刺联合IOE治疗的方案。观察治疗前后各组洼田饮水试验吞咽功能分级及疗效，然后分别对比联合治疗组与单一治疗组的临床疗效、并发症总发生率。结果：各组14天、28天治疗后可见临床疗效，28天后联合治疗组总有效率83.33%优于针刺组、IOE治疗组，并发症总发生率8.33%低于针刺组。结论：联合治疗方案更有助于脑卒中后吞咽障碍患者改善吞咽功能、降低并发症发生。
【关键词】针刺；间歇经口至食管管饲；IOE；脑卒中；吞咽障碍
吞咽障碍是各种原因引起的与吞咽活动相关的器官、结构功能受损，导致无法将食物经口送至胃部，是脑卒中后常见并发症之一，严重影响着患者的生存质量。针刺作为中医传统治疗方法在治疗吞咽功能障碍方面应用十分广泛，早已纳入中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）中，临床已被证实确有疗效[1]。由于吞咽障碍长期影响患者的进食活动，极易引起营养障碍，误吸及吸入性肺炎的风险也极高，临床常采取传统的鼻饲管管饲饮食保证营养摄入，但相应也带来了大量的护理工作，并极可能发生吞咽及咀嚼功能的废用性萎缩，间歇经口至食管管饲（以下简称IOE）胃肠营养法作为一项新技术不仅能保持患者的舒适感及生活质量，减轻护理工作负担，也能通过刺激吞咽肌肉群促进吞咽功能的恢复，因此在临床上正逐渐被广泛开展。本研究项目选定脑卒中后引起吞咽障碍的患者为研究对象，采用针刺与IOE技术联合治疗的方案进行临床治疗并评价疗效，同时对比单一治疗方案明确联合治疗方案的优势性，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2019年3月至2021年3月我院康养中心收治的符合入选标准78例脑卒中引起的吞咽障碍患者为研究对象，其中8例因中途脱落剔除，实际入选70例，其中男性32例，女性38例，按随机数字表法将患者分为针刺组、IOE治疗组、和联合治疗组。针刺组23例，其中男性11例，女性12例，年龄51-79岁，平均年龄（64±20.46）岁；IOE治疗组23例，其中男性10例，女性13例，年龄48-82岁，平均年龄（65±19.87）岁；联合治疗组24例，其中男性11例，女性13例，年龄44-78岁，平均年龄（63±20.19）岁。三组病例治疗前一般资料无明显统计学差异（P>0.05）。
1.2纳入与排除标准
1.2.1入选标准：①脑卒中诊断符合全国第四届脑血管疾病会议通过的标准，均经头颅CT/核磁共振证实；②由康复医师对患者进行吞咽功能检查、评估，确定为吞咽功能障碍的；③患者生命体征稳定，意识清楚，并能配合治疗；④同意康复治疗并签署康复知情同意书。
1.2.2排除标准：①不符合入选标准的；②伴有意识障碍或严重认知障碍、精神障碍不能配合治疗者；③食管中下段梗阻或不能进行肠胃营养的；④伴有严重心、肺、肾功能不全、肿瘤晚期、感染、大型手术后以及其他急危重症等器质性病变的。
1.2.3剔除及脱落标准：①治疗过程中病情加重不能继续接受治疗者；②对治疗有严重不良反应且不能改善者；③不配合治疗者；④中途自行退出者。
1.2治疗方法
三组患者均接受专业康复治疗师的常规吞咽康复训练：感觉刺激疗法（冰刺激），口颜面部肌力训练，吞咽器官运动训练，每次20min，每日1次，连续6天为1疗程，共治疗4疗程；神经肌肉电刺激治疗（吞咽障碍治疗仪），每次15min，每日1次，连续6天为1疗程，共治疗4疗程。
针刺组在常规康复训练基础上结合针刺治疗：取穴廉泉及左右夹廉泉，分别以3寸毫针向舌根方向进行针刺，进针约1-1.5寸；取穴左右风池，以2寸毫针向鼻尖方向进针约0.8-1寸，以局部产生酸胀感为度；取穴双合谷、双太冲，开四关，以2寸毫针直刺，用泻法提插捻转；选用脐针：山泽通气，选取兑、艮卦位，以2寸毫针平刺进针。各穴均留针30min，同时以电针治疗仪（华谊牌BT701-1B型）给予电刺激，刺激强度以局部酸麻胀感为得气。出针时，廉泉穴向一个方向捻转给予强刺激，嘱患者发出长“a”音，之后出针。每日针刺1次，连续6天为1疗程，共治疗4疗程。
IOE治疗组在常规康复训练基础上采取由郑州大学第一附属医院吞咽障碍研究所研制的曾氏营养管进行经口至食管管饲肠胃营养法注食，患者坐位或半卧位，张口，将营养管温水湿润，前端延患者口腔一侧（脑卒中患者一般为患侧）插入，嘱患者配合吞咽动作使其缓慢进入食管，预定长度约30cm，使营养管前端位于食管上中段，将营养管末端置于水中，通过观察呼气时有无气泡以及患者状态判断营养管是否进入食管。先用注食器缓慢注入少量温水后，再进行注食。根据病情每日注食3-6次，单次注食300-500ml，注食后温水冲管，注食完毕缓慢拔除营养管，保持患者坐位或半卧位30-60min，以免食物反流。治疗7天为1疗程，共治疗4疗程。
联合治疗组在常规康复训练基础上联合进行针刺治疗及IOE技术治疗，治疗7天为1疗程，共治疗4疗程。
1.3观察指标与疗效评估
每组患者分别在治疗第7天、14天、28天时进行疗效评估，第28天进行组间疗效对比。
1.3.1吞咽功能评估：所有患者采用洼田饮水试验，病人端坐位，观察喝下 30 ml 温开水所需时间及呛咳情况: 1 级为能顺利 1 次将水咽下；2 级为分2 次以上咽下，不呛咳；3 级为 1 次咽下，但有呛咳；4级为分 2 次以上咽下，有呛咳；5 级频繁呛咳，不能全部咽下。
1.3.2疗效评估：治愈: 吞咽障碍消失，饮水试验评定 1 级；有效: 吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2 级；无效: 吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定 3 级以上。
1.3.3并发症评估：根据对患者临床症状的观察情况，记录患者是否发生并发症包括吸入性肺炎、胃食管反流、消化道出血等，以及有无针刺不良反应如晕针、出血等。
1.4统计学处理
采用spss22.0统计软件，计量资料采用t检验，检验结果用(x±s) 表示，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有显著性统计学意义。
2.结果
2.1三组治疗前后洼田饮水试验吞咽功能分级比较
治疗7天后，三组吞咽功能改善均不显著，无统计学差异；治疗14天、28天后，三组吞咽功能分级均较治疗前有显著改善，有显著统计学差异（P<0.05）。见表1。
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2.2针刺组、IOE治疗组分别与联合治疗组临床疗效比较
治疗28天后，联合治疗组总有效率83.33%显著高于针刺组52.17%与IOE治疗组56.52%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 三组患者治疗后疗效比较[n(%)]
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2.3三组治疗中并发症总发生率比较[n(%)]
针刺组发生吸入性肺炎3例，误吸1例，反流1例，晕针1例，出血2例；IOE治疗组出现吸入性肺炎2例，出血1例；联合治疗组出现吸入性肺炎1例，出血1例。联合治疗组并发症总发生率8.33%低于针刺组34.78%、IOE治疗组8.70%，联合治疗组与针刺组对比P<0.05有统计学差异，与IOE治疗组对比P>0.05无统计学差异。
3.讨论
脑卒中在我国发病率广，致残率、致死率也较高，严重威胁我国人民的生命健康，其引起的各种功能障碍都为患者及家庭带来很大的精神及照护负担，而其中由吞咽功能障碍引起的营养不良等并发症严重影响了患者的康复进程，因吞咽障碍导致的误吸及吸入性肺炎甚至会危及患者生命，因此吞咽功能障碍的康复治疗十分重要。本次研究选用间歇经口至食管管饲技术，较鼻胃管管饲优势明显，高兰[2]等研究指出IOE技术因其无需长期留置，在非进食期不影响贲门括约肌的闭合功能，大大降低了因长期留置鼻胃管出现的反流误吸、置管创伤、贲门松弛、鼻咽胃粘膜出血溃疡、肺部感染等风险。本研究中IOE治疗组的总并发症发生率也较低，联合治疗组更是显著低于单一治疗组，也从侧面说明了IOE技术的低风险优势。王秀玲[3]等研究表明间歇经口管饲能提高患者生活质量，IOE组吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评分较对照组显著提高，有统计学差异；王爱霞[4]等研究也表明应用间歇经口管饲注食在鼻腔不适、咽喉干燥、咽喉疼痛、吞咽不适四个方面的舒适度均优于鼻饲管。另外，IOE管在反复插入和拔出的操作过程中可增加对吞咽相关肌肉群的刺激，诱导吞咽动作，利于激发吞咽反射，改善患者吞咽功能，兼具治疗效果[2]。因其操作简单、护理方便、费用合理、患者依从性较高等优点，便于临床推广实施及研究。
针刺治疗多年来在脑卒中及吞咽障碍治疗中的应用十分广泛，大量临床实践可以证明其疗效显著，在祖国医学中，吞咽障碍属“喑痱”“喉痹”范畴，治疗多以行气活血、疏通经络、利咽开窍、补虚泻实等为主，常取穴位有风池、翳明、金津、玉液、廉泉、夹廉泉等，常见的治疗吞咽障碍的针刺法有头针、舌咽针、项针、芒针、皮内针等，治疗方案百花争鸣，形成了针法多样、取穴多元的治疗体系[5]。如石学敏院士创立的“通关利窍”针刺法，以调神导气、滋补三阴、通关利窍为针刺法则，选取内关、人中、三阴交为主穴，配合取穴风池、完骨、翳风，对针刺手法进行了严格的量学规定，保证了临床操作的可重复性[6]。靳瑞教授创立“舌三针”，取上廉泉穴以及左右各旁路开口0.8寸针灸刺点宣散气血、利咽开窍[7]，张弛[8]等选用靳氏三针联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者，治疗总有效率93.5%高于对照组73.2%，治疗组SWAL-QOL评分也明显低于对照组，反映出显著的治疗效果。我院康养中心针刺治疗开展时间久远，其中针对吞咽障碍功能的针刺治疗也总结出了“廉泉三穴联合四关、脐针八卦”的治疗方案。有研究发现，针刺廉泉可调节吞咽神经、舌下神经及迷走神经功能，通过刺激感受器，兴奋大脑皮层及延髓吞咽中枢，将兴奋后的冲动传至效应器 (肌肉) ，从而修复吞咽功能[9]；四关穴调气血治喑哑；脐针结合八卦方位取穴，局部针刺可以激发咽喉部气血，促进气血生成滋养咽部；配合循经取穴可调整全身气血运行，疏通十二经络经气，以通为用。
通过大量文献检索可发现，针对吞咽障碍的联合治疗方案较单一方案具有更显著的疗效，尤其是以针刺治疗为主导联合其他康复治疗方法，除联合常规吞咽功能训练外，针刺联合低频电刺激、高压氧治疗、球囊扩张术、重复经颅磁刺激、放血疗法等方法的联合方案也取得了大量有统计学意义的研究成果，临床疗效均优于单一治疗方案[10]。
综上所述，本研究选用针刺联合间歇经口至食管管饲技术治疗脑卒中后吞咽障碍，较单一治疗组能有效提高吞咽功能，降低并发症，效果显著。基于本研究纳入的相关病例数仍较少，观察时间相对较短，上述方案疗效有待于进一步的大样本研究加以验证。
【参考文献】
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基金项目：潍坊市中医药科学技术研究项目（项目编号：2019-4-010）
作者简介：王真（1987-），女，汉族，山东潍坊人，硕士研究生，主要研究方向：脑卒中中西医结合临床治疗与康复研究通讯作者：王玉峰（1983-），男，汉族，山东潍坊人，大学本科，主治医师，主要研究方向：脑卒中后的康复治疗。