宫少朋
北京市顺义区天竺社区卫生服务中心 北京市 100000
【摘要】目的:对一起学校诺如病毒胃肠炎聚集性疫情进行分析。方法：对疫情发生的学校，开展现场流行病学调查，并采集部分患者肛拭子标本进行诺如病毒核酸检测。结果：共１４名学生发病，6例肛拭子标本诺如病毒ＧⅡ型核酸阳性，病例对照分析显示，学生周边１ｍ内是否有呕吐物的罹患水平（χ２＝１１．６７，Ｐ＜０．０５）、身边是否有患病学生的罹患水平（χ２＝７．４７，Ｐ＜０．０５），差异均有统计学意义。结论：该起聚集性疫情是由诺如病毒感染引起，近距离飞沫传播和吸入含有呕吐物的气溶胶可能是导致疫情播散的主要因素。
【关键词】诺如病毒；聚集性疫情；学校；胃肠炎；飞沫传播；气溶胶
引言
诺如病毒具有高度传染性和快速传播力，是引起人类非细菌性胃肠炎暴发或聚集性疫情的最主要致病原［1］，全球超过90%的病毒性胃肠炎和50%的急性胃肠炎是由诺如病毒所致［2-3］。由于学校及托幼机构人口集中、学生体内免疫机制尚不健全等，已成为诺如病毒胃肠炎疫情发生的主要场所。积极探索学校诺如病毒胃肠炎疫情的特点，对制定科学有效的防控策略意义重大。
1材料和方法
１．１资料来源
病例及学校卫生学资料来源于现场流行病学调查，实验室检测资料来源于顺义疾病预防控制中心。
１．２方法
１．２．１病例定义
（1）疑似病例：即急性胃肠炎病例，定义为24h内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便）和/或24h内出现呕吐。
（2）确诊病例：疑似病例的粪便、肛拭子或呕吐物检测诺如病毒核酸阳性者。
（3）聚集性疫情定义： 3天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所发生3例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例才可对疫情进行病原学定性。
１．２．２病例搜索
在全校范围内进行病例搜索，同时通过因病缺课登记收集相关信息，追踪病例。现场调查患者基本情况、临床和就诊情况、饮食饮水情况、零食购买情况、家人或同学（前后左右）发病情况等。
１．２．３现场卫生学调查
查看学校食堂卫生状况、调查食堂职工健康状况、学校饮用水情况，校外小卖部卫生情况。
１．２．４实验室检测
采集病例呕吐物及肛拭子标本送顺义区疾控中心，采用荧光定量ＰＣＲ检测诺如病毒核酸。
１．２．５统计分析
使用Ｅｘｃｅｌ２０１６软件整理调查数据，应用ＳＰＳＳ１７．０进行统计分析，采用描述性流行病学方法，分析聚集性疫情特点及暴露因素，率的比较采用卡方检验，检验水准：α＝０．０５。
２结果
２．１疫情概况
该学校现有6个年级，12个班级，学生489人，教职工50人。该学校一年级2班有学生42人，其中男生23人，女生19人，2019年11月6日21时有学生在家中出现恶心、呕吐、腹痛等症状，该学生未治疗仍前往学校上课，于１１月７日９∶３０在教室呕吐，随后该班发病学生陆续增多，并有3名学生在教室呕吐，至１１月９日共发病１４人，患病学生病程均较短，预后良好，无重症、死亡病例，１１月１０～１２日未发现续发病例，疫情得到有效控制。
２．２临床特征
患者临床表现为呕吐（100％），其中3例患者在教室呕吐；６４．２８％的患者出现腹痛、４２．８５％的患者出现恶心、发热病人占３５．７１％、腹泻患者占２１．４２％。呕吐１～７次／ｄ，腹泻３～５次／ｄ。
２．３病例分布特点
１１月６日起，该校先后有１４名学生发病，首发病例于１１月６日２１∶００发病，其母亲曾于１１月５日１８～２２时出现腹痛、腹泻等症状，未治疗后情况好转。发病高峰在１１月８日１５：００至１１月８日２１∶００，最后１例病例发生于１１月９日６∶００。多数病例为同源多次暴露。 患病学生中男生８人（３４．７８％，８／２３），女生６人（３１．５８％，６／１９），两者差异无统计学意义（χ２＝０．０５，Ｐ＞０．０５）。发病年龄集中于6～7岁，病例仅局限于一年级2班（３３．３３％，１４／４２）。病例分布有一定的座位聚集性，距离呕吐物较近或靠近班级垃圾桶位置的学生发病较多。
２．４卫生学调查
２．４．１饮食情况
该学校食堂主要供教职工早午餐。学生均不在学校就餐。疫情发生近一周以来，食堂从业人员中未发现腹泻、呕吐、发热等病例，发病学生自１１月３日以来无在外就餐及购买零食情况。
２．４．２饮水情况
该学校在每层楼道设有电直饮水机1个，供应本楼层教职工及学生饮用。２．４．３教室情况
该班位于教学楼一楼右侧，教室后排放置2个垃圾桶，1例患者呕吐物倒入其中，教室长约９ｍ，宽约６．５ｍ，面积不足６０ｍ２，班级座位为６列７行，每张课桌与前后左右座位距离均在１ｍ之内（包括组间过道）。由于当时天气较冷，上下课期间教室未打开门窗通风透气。
２．４．４卫生意识及呕吐物处理情况
该班学生卫生意识一般，４２名学生中仅有20名学生手卫生意识较强。１１月７～８日有3名学生在教室呕吐，因课间时间老师未及时发现，呕吐物未及时消毒处理，教室未及时开门窗通风透气。
２．５病原学检测
１１月９日采集患病学生呕吐物１份，肛拭子８份，送顺义区疾病预防控制中心进行诺如病毒核酸检测，６例患病学生肛拭子标本诺如病毒ＧⅡ型核酸阳性。
２．６危险因素分析
选取可能暴露因素进行病例对照分析，学生周边１ｍ内有呕吐物，是学生发病的危险因素，学生周边是否有呕吐物，两组学生发病差异有统计学意义（χ２＝１１．６７，Ｐ＜０．０５）；前后左右是否有发病学生，两组间差异有统计学意义（χ２＝７．４７，Ｐ＜０．０５）。结果显示暴露在患者呕吐
１ｍ内、前后左右有患病学生是本次疫情发生的危险因素。见表１、表２。
表１某学校诺如病毒聚集性疫情危险因素—暴露在患者呕吐物１ｍ内分析
3讨论
诺如病毒感染性强，以粪-口传播为主，也可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播，易引起暴发疫情，且该病发病时间有一定季节性，发病高峰为冬春季［4］。通过分析，此次疫情发生主要与病例发现不及时，班级发生呕吐后未及时规范处置有关，造成班级内其他同学的感染。此次疫情暴露出的问题提示我们：一、学校应在冬春季节进一步加强晨午检工作，发现病例及时隔离，同时开展诺如病毒相关知识健康教育和防病实战培训，增强师生的防护意识。二、发生相似疫情后及时疏散学生、开窗通风、规范处置呕吐物和及时报告等。三、学校和家长要培养孩子勤洗手的良好卫生习惯。
综上所述，学校应重点加强卫生宣教工作，为广大师生树立牢固的传染病防控意识；同时建立更加完善的学校疫情监测机制，加强传染源调查工作。
参考文献：
［1］王晓勤，王洁.一起幼儿园诺如病毒胃肠炎聚集性疫情调查［J］.浙江预防医学，2015，27（10）：1061-1063.
［2］孙炀明，林云，罗建勇，等.嘉兴市食源性诺如病毒散发感染流行特征分析［J］.中国公共卫生管理，2016，32（5）：647-648，660.
［3］孙炀明，罗建勇，王恒辉，等.嘉兴市特定病原体食源性疾病监测结果［J］.浙江预防医学，2016，28（4）：411-412，426.
［4］王安娜，钟贤武，覃霖，等.诺如病毒在海地区人群和环境中的循环传播路径研究(J).华南预防医学,2016.42(2)：101.