安玉琼、张万慧、杨素芝、季军
云南省保山市第三人民医院 云南省保山市 678000
摘要:目的：对严重精神障碍病区灾害脆弱性加以研究、分析,确定病区最薄弱的环节，判断出最易遇到何种灾害，其影响程度、将造成的生命及财产损失有多大，而病区对此灾害的抵御力如何，积极采取相应防范及应对措施，以减少和降低损失，提高病区危机管理意识和抗灾害能力。方法：运用KAISER模式进行调查，采用医疗机构脆弱性分析评分表(HVA)对风险评价打分，以病区近三年不良事件发生情况为参考依据判定其发生概率，计算出危害相关风险值并进行评估，最终确定灾害脆弱性分析主题。结果：严重精神障碍病区面临的危险事件位列前3位的是人身伤害事件（风险度72.2%）、医院感染暴发（风险度37.0%）和恐怖性袭击事件（风险度24.1%）。灾害脆弱性的特点是：人员伤害的风险度（26.7%）最高，其可能性为53.3%，严重性50%；其次是自然灾害事件，风险值为19.9%，严重性最高59.7%；另外，社会伤害与自然灾害事件可能性在本次调查中排序最低，均为33.3%，但两者的严重性均较人员伤害事件为高。
关键词 严重精神障碍病区 脆弱性分析 防范应对机制
此次调查对象为严重精神障碍男性病区，封闭式管理病房，主要收治精神分裂症、躁狂症、抑郁症、人格障碍、癫痫性精神病、器质性精神障碍等病种，收治病种多、重症多，且对象为60岁以下成年男性，所以灾害的脆弱性分析在病区管理中必不可少。按卫生部《三级精神病专科医院评审标准实施细则(2011年版)》1.4.3.1和1.4.3.2要求,医院需明确本院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力,确保医疗安全（1）。根据病区实际情况，以近3年发生的不良事件为参考数据，对科室的灾害脆弱性加以研究、分析，找出病区最薄弱的环节、最易受侵袭的危险方面，其影响程度、将造成的生命及财产损失有多大，而病区对这种灾害的抵御力如何，从而制定行之有效的防范应对措施，以减少和降低损失，提高病区危机管理意识和抗灾害能力。
【对象】严重精神障碍男性病区，封闭管理模式,开放床位80张，实际运行床位平均88张。
【方法】组织病区医疗质量控制小组成员和病区技术骨干共17人组成团队,运用KAISER模式进行调查，采用医疗机构脆弱性分析评分表(HVA)对风险评价打分，参考近三年不良事件发生情况以判定发生概率，计算出危害相关风险值并评估，最终确定灾害脆弱性分析主题（2）。
【参考标准】HVA评分标准（3）。
【历史数据】统计2018年、2019年、2020年1~12月三年来共上报医疗安全（不良）事件77例。按《保山市第三人民医院不良事件上报制度（修订）》对所发生事件进行类别与等级判定（4），发现暴力攻击事件无论在总数中还是各级事件中，均位居第一，总数占比24.7%；Ⅱ级事件中占比42.9%；Ⅲ级事件中占比31.%；Ⅳ级事件1例。
【数据处理方法】调查结果分析按相对风险以发生可能性为权重，结合严重性得分计算其分值。每项分母为3，评出分值为分子。
发生可能性=（各项评出分值之后/3×项目总数）×100%；
严重性=（各项评出分值之后/3×项目总数）×100%；
风险值=发生可能性（分子/分母）×严重性（分子相加/分母相加）×100%。
【结果】本次调查的危险事件共分为4大类19项，内容包含7个方面，即发生概率、人员伤亡、财产损失、服务影响、应急准备、内部响应和外部支持。结果显示，本次分析的4类事件风险度排序为：人员灾害＞自然灾害＞社会伤害＞技术灾害。危险事件位列前3位的是人身伤害事件（风险度72.2%）、医院感染暴发（风险度37.0%）和恐怖性袭击事件（风险度24.1%）。灾害脆弱性的特点是：人员伤害的风险度（26.7%）最高，其可能性为53.3%，严重性50%；其次是自然灾害事件，风险值为19.9%，严重性最高59.7%；另外，社会伤害与自然灾害事件可能性在本次调查中排序最低，均为33.3%，但两者的严重性均较人员伤害事件为高。见下表。
严重精神障碍男性病区灾害脆弱性分析HVA评分及汇总表
【讨论】该病区收治对象多为年轻力壮的男性患者，加之精神疾病的特殊性,发生人身伤害是可能引发灾害的主要风险点。另外病区为封闭式管理，人员密集，而环境设施有限，虽然近三年来未发生自然灾害、医院感染暴发以及恐怖性袭击事件，但一旦发生，其严重性将不言而喻。
【防范与应对机制】
一、人员伤害事件
包括人身伤害事件（患者、工作人员、来访者）和医院感染事件。
（一）暴力攻击事件的防范与应对
1、对新入患者进行入院评估及住院患者的动态评估，科室成立高风险患者管理专家组，对高风险患者的评估进行把控。
2、依据评估结果采取高风险防范措施。限定活动区域，指定专人管理，密切观察患者病情变化，重点巡视，重点交班。必要时给予隔离或保护性约束。
3、主管医生于每日晨会上进行重点患者交班，由专人记录发至病区微信群，各班工作人员均知晓，当班人员掌握高风险患者的病情特征及护理防范措施。
4、入院、外出返回时严格安全检查，防止带入危险物品。日常工作中做好各种危险物品的管理，以免患者冲动时被拿作攻击的工具。
5、护士长实行弹性排班，合理调配护理人员。
6、以医院暴力攻击事件应急处置预案与流程为主导，根据病区特点制定不同时段、行之有效的应急流程，人人熟练掌握。成立防暴小组，定期组织防暴技能培训，对新上岗人员进行个体化培训。
7、医院对各部门、值班医生、行政值班均配备对讲机，当发生意外事件时能第一时间请求支援。
8、加强精神科知识的学习，了解各类疾病特征，掌握相关护理常规，学以致用。如暴力行为发生的征兆及具体表现有：（1）先兆行为：踱步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸增快；突然停止动作；（2）语言方面：威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗；妄想性言语；（3）情感方面：愤怒、敌意；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情感不稳定，意识、思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损坏；无力改变自身现状等。
9、避免诱发因素，如社会环境、文化等因素会影响精神疾病患者暴力行为的发生，当患者聚集在一起、过分拥挤、缺乏隐私及处于被动时，容易发生暴力事件；强行入院和封闭式管理环境也容易引起患者的怨恨和反感，促使暴力行为的发生。另外，临床工作人员也可能由于工作态度和自身行为对患者的影响，而有意或无意地参与了患者的暴力行为。如歧视或挑逗患者，管理经验不足，与患者的人际距离掌握不准确等，均可能对患者的情绪有消级的影响。
10、工作人员严格履行各自岗位职责，主动与患者进行沟通交流，良好的治疗性护患关系会使暴力行为的发生率下降。同时可以了解患者心理特征，及时发现冲动先兆。注意交流技巧：①用平静低沉的声音与患者说话，并避免不恰当的笑。②鼓励患者倾诉内心困扰，工作人员关心、理解其心情，并会尽力帮助其摆脱困境。③鼓励患者自己控制冲动，如及时告知医生、离开刺激性环境、转移注意力等。④非语言交流方式：交流时应将手置于口袋外面，避免威胁性、紧张性或突然性的姿势，并调节身体位置，平视患者的眼睛，这样可使患者感觉是平等的交流。在交流过程中，有暴力倾向的患者常需要四倍于常人的空间。如果护士侵犯了患者的个人空间，会让其感到威胁，从而激发其攻击性。因此，护士在接近患者时应细心观察患者的行为，紧握拳头、面部肌肉紧张或转身走开等都提示患者可能感到威胁，应立即纠正与患者的距离。
11、针对患者的兴趣爱好，开展多种形式的康复活动，如读报、唱歌、听音乐、健身操等，可转移患者的病态体验，增加其适应性的社会功能。
12、通过沟通性咨询及健康教育，教会患者人际沟通的方法和表达愤怒情绪的适宜方式。鼓励患者探讨自己被尘封的、忽视或压抑的情感，与其一起讨论情绪的表达方式，向其提供处理愤怒情绪的一些实用方法，以有效提高患者的自我控制能力，减少暴力行为的发生。
13、当暴力行为发生时，立即启动应急处置预案。注意：（1）寻求帮助，集体行动；（2）控制局面，立即转移被攻击对象，疏散其他围观患者；（3）解除武装，语言制止无效时，一组人员转移患者注意力，另一组人员乘其不备快速夺下危险物品；（4）隔离与约束，严格执行《保山市第三人民医院保护性约束制度》；（5）纵观全局，合理分工，避免因工作人员都集中处理该事件而其致他岗位落空，一般情况由主任、护士长或高年资工作人员进行指挥调度；（6）善后工作，做好与家属的沟通，避免或降低医疗纠纷情况；（7）双方隔离，分开活动，避免同处一室，尽可能化解矛盾，仍需重点关注，避免出现报复行为；（8）暴发人员进行行为方式重建，暴力行为控制后，应运用心理治疗等来对患者进行长期性的行为干预。
（二）医院感染事件的防范与应对
脆弱点：病区环境空间有限，病房与走道、大厅相连，无缓冲地带，而病人密集，当发生医院感染时，极易播散。预防与控制措施如下：
1、严格执行消毒隔离制度，病房卫生处置保证消毒液浓度有效。
2、日间病区东侧病室门窗开放，以利于空气对流。
3、确诊传染性疾病者给予隔离，联系至传染病专科医院就诊。
4、出院患者做好终末消毒处理。
5、当发生医院感染时给予隔离，及时治疗，上报感控科，病情严重者及时转至综合医院治疗。
二、自然灾害与社会伤害事件
脆弱点：病区封闭环境，发生此类事件时疏散人数多、难度大；精神疾病患者逃生能力差、自救能力弱，易惊慌失措甚至导致病情变化；医疗设备多，财产损失严重；对恐怖性袭击事件抵御力弱，一旦发生，直接危及生命、财产安全。预防与控制措施如下：
1、工作人员熟悉安全通道及各消防门钥匙摆放位置。
2、定期开展逃生演练，有序疏散撤离人员和转移财产。
3、上报职能部门，请求灾害救助。
对分析的脆弱环节，经改进实施后将进行持续的动态评价。本次脆弱性分析还存在很多不确定因素，对灾害的认知水平也多为感性认知，在以后的工作中将主动请示、邀请上级部门、分管领导及其他社会层面的专家给予指导，以获得更客观的评估数据，并结合实地演练等科学手段开展定量分析，从而系统地开展各方面灾难脆弱性的调查与评估，为病区风险管理和灾害救助提供重要工具与手段。
参考文献
（1) 卫生部医管司.三级精神病专科医院评审标准实施细则(2011年版)，2016.6.
（2) 陈晋，桂鸿斌，闫若玉，景媛，冯婷.基于Kaiser模型的医院灾害脆弱性分析.中国卫生质量管理2014,05:40~43.
（3) 李鹤，张平宇，程叶青.脆弱性的概念及其评价方法.地理科学进展，2008,27（2）：18~25.