车明娟
温江区中医医院 四川成都 611130
随着现代化社会的快速发展，更高的生活质量、更快的生活节奏以及更多的消化系统不利因素导致各类消化系统疾病发病率持续升高，在临床工作中几乎每日都要接触到一些急腹症患者，这些患者普遍具有病情相对较重、病情发展较快的特点，入院后如不能尽早明确病情尽早给予对症治疗那么患者将面临较高的生命危险。急性胰腺炎是一种比较常见的急腹症，近年来该病发病率有所提升，而急性胰腺炎中重症急性胰腺炎患者因病情相对更重，病情多变且发展较快因此对患者生命威胁也更大，根据近年来对该病死亡率的分析可知，即使是在现代化医疗条件不断提升的情况下，当前重症急性胰腺炎病死率仍高达17%左右。绝大多数普通群众并不了解这一疾病，缺乏对该病的必要认识，且很多相关临床医师在临床工作中也缺乏正确诊治该病的相应经验，这些都无形中增加了重症急性胰腺炎的病亡风险，根据当前对该病患者的诊治思路，本文对重症急性胰腺炎诊治工作相关内容进行了分析和总结，希望广大读者朋友们在阅读本文后能够加深对该病的认识，降低该病对人体健康的威胁。
首先我们先来对该病发病机制做简单了解，胰腺炎的主要发病机制是胰腺的自体消化，重症急性胰腺炎也不例外。正常情况下，人体胰腺所产生的酶类物质在分泌时处于未激活的酶原状态，只有在实际参与消化时才会被激活，这主要是因为胰腺自身有相应的防御保护体系，不仅不会让胰酶在胰腺中被激活而且还能够通过血液中和或者腺泡代谢来避免胰酶对胰腺产生消化作用，一些不利因素会导致这些防御体系受到损害，比如胰液流动受阻，胰酶分泌短时间内大量增加或者是感染性因素导致胰腺功能受到破坏等，此时胰酶在胰腺内被激活并对胰腺产生消化作用，此时患者就会出现急性胰腺炎的相应症状[1]。除此之外，患者本身还面临其他酶系统被异常激活的情况，这会导致患者胰腺坏死和全身炎性因子释放的情况更加严重，患者如果不能得到对应的治疗干预，病情将会很快加重并引起器官衰竭等问题。重症急性胰腺炎患者全身性炎症症状比较严重，这与被破坏的胰腺组织作为抗原物质刺激自身免疫系统不断释放炎性因子有关，这是导致患者免疫功能紊乱以及局部炎症快速向全身扩散的重要原因。
在诊治过程中，接触患者后第一时间应该为患者进行详细查体，注意患者腹部疼痛表现，重症急性胰腺炎患者腹肌紧张、压痛、反跳痛的体征非常明显，由于胰腺脓肿所以也可扪及腹部包块。由于患者存在器官功能障碍的问题，所以从生化检查指标上也能观察到相应的异常，初步影像检查可以根据实际情况采取B超检查，对于急性重症胰腺炎诊断有相应的指导意义。不过目前来看，增强CT检查是了解患者病情、明确诊断的主要影像检查手段。
我们要明确患者分级情况，准确患者是否已经达到了重症急性胰腺炎的级别对于后续给予患者正确治疗意义重大，目前临床工作中主要根据患者是否已经出现了器官功能障碍以及与急性胰腺炎相关的波及周边组织的并发症将之分为轻症急性胰腺炎、中度重症胰腺炎以及本文所述的重症急性胰腺炎，轻症急性胰腺炎没有器官功能障碍也没有明显的局部并发症，患者经过积极救治后多数能够转危为安，中度重症胰腺炎患者虽然有一定的器官功能障碍属于一过性，不造成持续难以逆转的器官功能衰竭，而重症急性胰腺炎患者不仅有比较明显的持续性器官衰竭情况而且并发症也比较严重，因此一但明确患者属于重症急性胰腺炎，那么应立即让患者转入ICU接受持续监护治疗[2]。
在治疗方面，早期液体复苏是重症急性胰腺炎患者非常关键的治疗措施，由于患者本身面临全身炎性因子过度释放的情况，因此患者全身炎症反应综合征的表现是比较明显的，这种情况下患者由于毛细血管通透性发生较大的变化，因此会出现血浆渗漏的情况，大量血浆渗入周边软组织内这会导致患者血液容积下降，此时患者血压下降，血液灌注功能障碍，因此全身多组织器官都会因血液灌注量下降而受到严重影响，由其引发的一系列全身症状是导致重症急性胰腺炎患者死亡的重要原因，因此必须立即改善患者全身灌注情况，不过早期液体复苏必须重视补液量，大量临床研究结果显示，如果不能保障充足的补液量来有效纠正组织低灌注情况那么体液复苏治疗不仅不能起到相应的治疗效果反而还会导致胰腺坏死进程加快，但是过度补液又会导致患者腹压、血压全面升高，同样不利于患者的救治，因此我们要明确早期体液复苏治疗的核心目标，补液过程中动态监测患者血流动力学参数和血氧情况，根据患者体征参数变化动态调整补液速度，这样才能最大限度保障治疗效果。
早期肠内营养能够有效降低患者胰腺组织坏死感染的几率，同时早期肠内营养也能够更好的维持患者肠道黏膜状况，降低肠道受全身炎性影响而出现感染的风险，根据不同患者的实际情况，肠内营养的具体方式也不同，鼻胃管和鼻空肠管都是可选的肠内营养方式，临床治疗工作中置管位置的选择主要取决于患者当前胃排空功能，如果患者胃部没有受到较大的影响，那么可以选择鼻胃管，而当患者胃排空功能障碍时则要选择鼻空肠置管。起初患者肠内营养液给予应以最低热量限度为标准，而且在营养液类型方面也要选择氨基酸或短肽类营养液，目的在于增强吸收效果，当治疗逐步进行、患者病情逐渐稳定好转后，结合患者实际情况调整肠内营养液类型进一步增强营养输入[3]。
手术治疗的目的主要在于清除已经坏死的胰腺和周边的坏死感染组织，目前来看，如果影像检查提示患者胰腺坏死情况比较明显且胰腺周边组织也出现了较大范围的感染坏死，那么应尽快为患者进行手术治疗。重症急性胰腺炎患者手术治疗应尽量选择创伤小对患者全身影响小的术式，先通过经皮穿刺引流尝试改善坏死感染情况，如果整体效果不佳没有起到抑制和控制感染坏死的目的，那么应考虑行腹腔微创手术来对问题组织进行清理，只有在上述手术治疗均不能起到相应治疗效果时我们才考虑进行常规开腹手术治疗。
[1]安宏达, 孙备. 重症急性胰腺炎救治的难点与困惑[J]. 中华胰腺病杂志, 2020, 20(05):325-327.
[2]吕农华, 何文华. 重症急性胰腺炎的诊治难点与对策[J]. 中华消化杂志, 2020, 40(07):433-436.
[3]刘承宇, 朱明炜. 重症急性胰腺炎与肠内营养[J]. 中华临床营养杂志, 2020, 28(02):112-117.