陈蓓
成都西区安琪儿妇产医院新生儿科 四川 成都 610031
近年来，以新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）、早产、低血糖等因素所导致的脑损伤最为常见，可伴有不同程度的抽搐、阵发性发绀、昏迷等临床表现，若未积极对症干预，可能威胁新生儿生命安全，甚至死亡，还可能留下神经系统后遗症，是危及健康成长的主要疾病之一。宫内胎儿的血属于动静脉混合血，其血氧饱和度只有40%—50%，但出生后就需要85%以上血氧饱和度，若出生后长时间维持在40%—50%的状况下，也可引起脑损伤[1]，其存活的患儿患脑性偏瘫、癫痫、严重听力及视力损伤等相关后遗症的机会大大增加。而现阶段HIE临床以综合治疗为主，其中亚低温治疗为常用方案之一，其能够有效减少中重度HIE的死亡率、致残率。诸多发达国家已将亚低温治疗列为新生儿HIE首选治疗措施之一，因此本文将亚低温的临床应用现状实施进行分析。
过去半个世纪以来，随着临床对HIE的认知不断完善，HIE的治疗也经历了复苏成功后实施对症支持为主的基本治疗。其中亚低温治疗已在临床逐渐普及，是HIE疾病首选治疗方案，能够有效降低中、重度HIE新生儿18月龄时的致残率及死亡率，并持续至学龄期[1]。但临床需了解现有标准亚低温治疗措施，基于合理性、严格性筛选，进而制定针对性、适宜性治疗方案，而临床相关研究发现，轻度窒息、严重濒死儿及合并宫内感染的HIE患儿，是否可同样予以亚低温治疗，现阶段尚缺乏相关证据支持[2]。同时对于符合现阶段亚低温治疗标准的患儿的远期后遗症，是否能有效改善患儿远期不良结局，需继续观察及随访研究。以上问题均属于亚低温治疗HIE面临的较大疑惑及挑战。因此，本文分析如何合理纳入治疗对象，并完善现有治疗方案，以最大程度改善HIE患儿的近远期结局。
1亚低温治疗HIE新生儿的优化和精准选择
新生儿HIE生理、病理过程与成人脑卒中存在众多相似之处，如缺氧缺血后原发性损伤（细胞坏死为主）、继发性损伤（细胞凋亡为主）以及第三阶段损伤（细胞异常修复），因其与成人脑卒中存在一定相似，HIE新生儿亚低温治疗也同样存在6h治疗时间窗，但临床在时间窗内选择适宜的HIE患儿进行亚低温治疗难度较大[3]。同时亚低温治疗现阶段仅适用于中、重度HIE患儿。所有亚低温患儿的选择均需具备以下条件：（1）存在缺氧、缺血的实验室证据，如脐动脉血气pH值≤7.0或生后1 h动脉血气pH值7.01—7.15；（2）伴有中、重度脑损伤临床表现，尽管早期临床表现可能尚不明显。相关研究发现，HIE由于病因较为复杂，且有个体差异，而临床表现具有多样性，故在患儿病史尚未完全掌握或典型临床表现尚未出现前，确诊HIE或其他因素诱发的脑病，并予以亚低温治疗相对较为困难，且HIE属于一个不断演变的病理、生理过程，是中枢神经系统受累后的临床综合征，且现阶段缺乏一定特异性诊断指标[4]。
鉴于此，临床可采取分阶段措施，又称为两步评估法实施区分，第一阶段是在生后1h内，依据病史、生后1h内标准神经系统检测（standard neurologic examination, SNE）、血常规、动脉血气分析、血糖、血压和振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram, aEEG）表现、患儿监护人意见等初步区分为3类：适宜亚低温治疗（中、重度HIE）、不适宜亚低温治疗（无HIE）及未确定是否适宜亚低温治疗（可能为轻度HIE）。第二阶段在生后第2—6h，对第一阶段尚未确定是否予以亚低温治疗患儿，需进一步实施动态观测，已明确是否适宜亚低温干预，该阶段不仅给予第一阶段的实验室检测外，还需依据各医疗单位条件，选择性实施SNE、aEEG/脑电图、胸腹联合X射线、头颅超声/CT/MRI检查，并依据患儿家长意见综合评估，其中床旁实时动态aEEG监测，已成为评估患儿是否予以亚低温治疗的关键指标[5]。
2优化亚低温治疗－目标温度管理（targeted temperature management, TTM）
一般情况下机体属于恒温状态，任何温度异常波动对机体及大脑均可产生一定副作用，TTM属于重症神经疾病患儿首选的温度管理方案，其目的是避免异常温度发生，进而使体温异常造成继发性脑损伤最小化并最大程度优化神经系统结局。相关研究发现，TTM具有亚低温治疗、维持非亚低温治疗阶段正常体温、积极预防和治疗发热三个方面的作用，而达到TTM标准，需积极做好HIE早期体温管理，避免体温过低或过高引起的损伤。
3影响HIE患儿TTM的因素
3.1亚低温开始时间和转运期间的亚低温治疗
针对符合亚低温治疗的HIE患儿，选择标准化亚低温治疗方案应在生后6h开始启动，核心温度需维持在33.5度持续72h，随后缓慢复温至正常温度，该方案属于现阶段最佳治疗措施之一。而延长亚低温开始治疗时间（生后6—12h或更长时间）、降低亚低温治疗目标温度（33.5—32度）与标准化亚低温治疗相比未能达到最佳效果，甚至对生命安全造成更大危害，进而使亚低温副作用增加[6]。
3.2血糖异常与TTM
HIE可直接影响患儿糖代谢，而血糖异常波动可加重患儿脑损伤程度，因此TTM期间维持并稳定正常血糖显得尤为重要。相关研究发现，低血糖和高血糖与HIE的关系，在234例HEI患儿中，有121例患儿在治疗开始后最初12h内血糖值异常，160例预后较差，在进行相关治疗和干预措施后，18个月死亡或有神经发育障碍结局显示，在生后12h内低血糖占（81％）、高血糖占（67％）或任何血糖紊乱占（67％）。低血糖的患儿较为多见，而正常血糖患儿仅占48%。因此在HIE实施TTM期间，需最大程度维持正常血糖水平[7]。
4小结
HIE发病因素较为复杂，需以HIE病理生理动态变化过程及预期治疗结局，制定针对性治疗方案，并采取规范化流程，如标准亚低温治疗流程、最新新生儿复苏流程、HIE患儿出院后长期随访流程等指导下全面管理HIE治疗方案，进而优化最终治疗质量。而生后早期基于TTM的亚低温序贯治疗将成为HIE后亚低温治疗时代新的研究方向。
参考文献
[1]袁二伟,曲海新,张雅静, 等.突触后密度蛋白-95抑制剂对新生儿缺氧缺血性脑损伤动物模型的保护作用[J].基因组学与应用生物学,2020,39(5):2245-2251.
[2]张金华,刘立刚.亚低温联合促红细胞生成素治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2016,6(1):77-79.
[3]新生儿缺氧缺血性脑损伤扩散加权成像与神经行为测定的相关性研究[J].实用放射学杂志,2019,35(4):615-618,629.
[4]王锋,姚宝珍.全身与局部亚低温治疗新生儿窒息所致缺氧缺血性脑损伤疗效分析[J].中国医学前沿杂志,2019,11(1):151-154.