张磊
营山县人民医院 四川南充 637700
肱骨近端骨折，多为肱骨外科颈骨折，在日常生活中，尤其是中老年女性中非常常见。形成的主要原因是绝经后局部骨质疏松，肱骨在意外跌倒后出现支撑地面的现象。骨折后，多采用石膏或支架保守治疗。当然，如果没有手术禁忌症，术前检查有明显移位的骨折，也建议患者进行手术开放翻修和内固定，使术后早期肩关节功能得以恢复。
1.肱骨近端骨折保守治疗
在局麻下行手法复位，复位满意后使用夹板进行固定。在固定期间注意做好患肢的保护措施，避免再次损伤。在固定期间配合做好功能恢复治疗即可。
保守治疗需要对骨折部位进行复位，复位良好后可有效缓解骨折后的疼痛，有研究发现，肱骨近端骨折时，患者之所以会出现难以忍受的疼痛，主要是因为骨折断端无法复位所致，所以轻微活动就会引起剧烈的疼痛，复位后使用夹板可以避免骨折移位和活动，临床疗效显著。保守治疗针对的患者群体主要是有手术禁忌症和高龄患者，通过保守治疗为其缓解疼痛，保证股骨活动度。
2.肱骨近端骨折手术治疗
术前协助患者仰卧，垫高患侧肩部，也可以将手术床头部摇高30-45°，在全面或臂丛麻醉下开始手术。在肩前外侧做手术切口，经过三角肌和胸大肌间隙进入，注意不要伤及头静脉，将其向内侧牵开，三角肌向外侧牵引开。部分患者可以从锁骨下1.5cm处横行将部分三角肌前缘切断，使肱骨近端能充分暴露。对肩袖进行检查，确认有无撕裂或破裂，注意保护好此处的血液循环，将骨折端血肿和嵌入的软组织做好清理，如果骨折块上附着有软组织，注意做好保护。以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟为标志，对股骨头和大小结节进行定位，将上臂外展牵引并进行旋转，向下牵拉肩袖，将肱骨大结节向上推压使骨折部位复位。如果大结节无法复位时，可以在岗上肌腱下方穿不可吸收缝线进行牵引，并在远骨折块近端横行钻孔行8字缝合固定。在C臂机X线透视下对骨折复位满意后，使用1枚克氏针从大结节传入肩胛盂，将大结节和肱骨头进行暂时固定。紧靠结节间沟后外侧，大结节下方0.5cm置入LPHP，钻头型号选择2.8mm，进行钻孔，注意不要将肱骨头关节面钻透，对深度进行准确测定，拧入长度适宜的螺钉3-4枚并进行锁定。
对于骨质疏松骨缺陷的患者，需要性自体髂骨植骨，如果出现了关节囊撕裂，需要进行缝合。在X线下检查透视情况，确认关节可以良好进行被动活动后，将克氏针拔出，对创口进行冲洗，置入负压引流管，逐层缝合手术切口。术后常规使用颈腕带悬吊患肢4周。术后早期患者在麻醉药效消退后会出现疼痛，当疼痛显著缓解后，可以指导并鼓励患者进行患肢的功能锻炼。
肱骨近端三、四部分骨折为近关节面或经关节面骨折，肩袖附着处还有大小结节，所以一旦骨折，移位的发生率较高，复位后无法长期保持在原位，基于这一原因，对较为严重的肱骨近端骨折进行保守治疗时，愈合易延迟，甚至不愈合，易并发创伤性肩周炎。许多学者经过研究发现，切开复位内固定的适用人群为骨质量差、有明显移位的三、四部分骨折和年轻患者的四部分骨折。部分有严重骨质疏松的老年患者，肱骨头粉碎难以修复伴脱位时，可行一期人工关节置换术。传统的“T”形钢板内固定虽然有显著的疗效，但无法有效固定骨质疏松、大小结节骨折碎片较小的患者，而张力带钢丝固定时，术后早期需要制动，并配合外固定进行保护，综合临床疗效较差。
锁定内固定支架技术结合传统的接触性动力加压钢板治疗方法时，肱骨近端锁定钢板可以利用连接的瞄准器准确、多角度固定螺丝钉，角稳固性更高。这项技术在2001年才在临床上开始应用，在治疗后早期结合关节功能锻炼，有以下特点：（1）钢板体积小，厚度薄，远端为楔形设计，可以有效插入肌层深面而无需剥离软组织。（2）外形和弧度可以匹配肱骨近端外侧的解剖形状，手术中不用再次苏醒，节约手术时间。（3）与传统接骨板和骨骼间以摩擦力为基础的固定模式不同，降低了接骨板和骨骼间的压力，不会破坏钢板下骨和骨膜的血液循环，骨折愈合所需时间更短。（4）利用LPHP螺孔的内螺纹和螺钉尾部外螺纹锁定成为整体，有助于稳定骨折端整体，有助于患者术后早期开展功能锻炼。（5）通过锁定螺钉和钢板，有助于避免退出螺钉和内固定松动，锚合力和抗拔出力更好，对于骨质疏松和粉碎性骨折患者的治疗效果尤其显著。（6）LPHP近端边缘有一些小孔，可以有效修复关节囊和肩袖损伤，如有必要，可以在在这些小孔中穿过钢丝或丝线将碎骨块固定在钢板上，可以使用克氏针对骨折块进行临时固定。LPHP的设计理念十分创新，对复杂骨折无法有效固定的问题进行了有效解决，且尽可能地对骨折和周围组织的血供进行了有效保留。通过该手段治疗肱骨近端三、四部分骨折时，效果十分理想。
3.小结
肱骨近端骨折在临床上十分常见，伤后严重伤害到人民身体健康。临床未来在对患者进行治疗时，如为轻微骨质，可以通过保守方法进行治疗，如骨折程度较重，且符合手术治疗指征，可以行择期手术进行治疗。随着医学的发展，相信未来临床上保守治疗和手术治疗技术均会得到显著提升，疗效将更加显著。