张月
深圳龙岗区第六人民医院 广州深圳市 518117
摘要：［目的］调查老年糖尿病病人运动依从性现状并探讨其影响因素，探讨用基于健康信念模式下的健康宣教提高老年糖尿病患者运动依从性［方法］对52例确诊为老年糖尿病的病人进行问卷星初调查，包括饮食、运动、药物、血糖、足部管理和自我监测6个维度，得出数据结果显示运动管理能力最弱。再对15名老年糖尿病患者进行基于健康信念模式的护理干预前后运动依从性调查问卷，包含三个维度：运动知识、运动态度、运动行为。
关键词：老年糖尿病；运动治疗；依从性；健康信念模式
21世纪是我国人口老龄化的快速进展时期。2017年我国老年(>60岁)人口占总人口的17.3％(2.4亿)，预计到2050年，我国老年人口比例将超过30％。其中20％以上的老年人是糖尿病患者(95％以上是2型糖尿病)，45％以上的老年人处于糖尿病前期状态。糖尿病直接或间接造成的人体损伤，已成为我国居民死亡的主要危害因素之一。
随着糖尿病发病率的增高，老年糖尿病 （ｓｅｎｉｌｅｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＳＤＭ）病人越来越多，所以有效地控制 ＳＤＭ 的发生和发展是目前要面临的挑战。运动疗法是ＳＤＭ治疗内容的重要组成部分，可以预防和减少并发症的发生、发展，降低致残率和病死率[1[8]]。依从性在糖尿病控制、预防以及健康促进活动中的作用已日益受到关注和重视。研究表明，运动依从性好的糖尿病病人，并发症的发生趋于下降的趋势。国内关于糖尿病治疗的依从性研究主要集中在药物依从性方面，而对运动依从性，特别是老年病人的运动依从性研究甚少。
1.对象与方法
1.1 调查对象 采用便利抽样的方法，选择本院 2020年5月—11月到内科诊治的ＳＤＭ 病人。入选标准：① 根据世界卫生组织（ＷＨＯ）2006年诊断标准，确诊为２型糖尿病；②年龄≥60岁；③日常生活活动能力量表评分＞60分，生活能够自理；④有一定的听说能力，能够理解并回答问卷内容； ⑤自愿参加本项调查。调查对象共52例，其中28例，女24例；年龄60岁～92岁（70．14岁±7．53岁）；独 居６例，非独居46例；初中及以下36例，高中或中专12例，专科及以上4例；有家族史23例，无家族史29例；21例 吸 烟，7 例不吸烟；32例并发症 ，20例存在并发症 ；病程（13.28± 8．37）年；体重指数为（24.45±22．21）kg／m2；糖化血红蛋白为（9.34±2.60）％。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
根据台湾王璟旋等编制的糖尿病自护行为量表自行设计针对老年糖尿病患者自护管理的调查问卷，包含饮食、运动、药物、血糖、足部管理和自我监测6个维度，共40个条目，制作成问卷星形式。自行设计老年糖尿病患者运动依从性调查问卷[12]，包含三个维度：运动知识、运动态度、运动行为，共30个条目。
1.2.2 资料收集方法 填表前与病人充分沟通并签署知情同意书，采用现场调查、现场回收问卷的方式。统一由1名调研员对病人讲解问卷中的各项问题及填表要求，请调查对象根据实际情况回答并如实记录。初始问卷星调查52位患者，回收数据为52份，回收率100%。干预前后共发放问卷15份，回收问卷15份， 回收率100%。
1.2.3 统计学方法应用 ＳＰＳＳ１９．０软件对数据进行统计分析，计数资料采用 Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法 和χ２ 检 验，相关性分析采用多元回归分析
2.结果
问卷星调查结果显示老年糖尿病患者在运动管理方面最差，而运动疗法在老年糖尿病患者治疗过程中起着至关重要的作用，那我们又该如何提高老年糖尿病患者的运动依从性呢？由此，我们想到了健康信念的模式。
3.研究方法：
为更清楚地了解老年糖尿病患者在运动依从性方面的情况，我们通过查阅文献自行设计了老年糖尿病患者运动依从性调查问卷[6]，问卷包含三个维度：运动知识、运动态度、运动行为，每个维度各有10道单选题，每题1分，总分30分。得出数据结果如下表：
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从上图表中统计出的三个维度的平均分数及总平均分数分数偏低。对此原因，我们对老糖患者运动依从性影响因素进行查阅文献。
现场访谈及文献查阅
运动依从性相关影响因素：影响运动依从性的主要原因：受患者年龄、性别、文化程度、家族史、病程、糖化血红蛋白水平、疾病严重程度、运动信念行为、运动知识水平、社会支持的影响较突出[3]。
3.1年龄越大，运动依从性得分越低，其原因可能为随着年龄的增大，在学习运动知识和自我管理方面存在许多困难。许多病人以自己行动不便为由，对严格的运动治疗要求难以坚持。
3.2病人的文化程度越高，糖尿病运动知识掌握程度越好，其自我管理能力越强，运动依从性也就越高。
3.3病人病程越长，得分越低。原因在于病程越长，病人对于自己在疾病中的角色定位越独立，对治疗的配合程度降低。随着病程的增加，受“久病成良医”的心理影响，病人不断探索适合自己的自我管理模式，逐渐撇开医务人员的干预，对运动疗法的依从性下降。
3.4糖脂代谢，糖化血红蛋白对老年糖尿病病人依从性得分有影响，提示运动对血糖控制起到积极作用。运动依从性越好，血糖控制越好，并发症发生、发展越缓慢，更有利于病人进行运动， 由此形成良性循环，病人运动依从性更高。
3.5社会支持水平影响病人的运动依从性，即病人与家人共同居住时，运动依从性较高，在病人居家进行运动治疗的过程中，家人或朋友可以起到督促作用，在精神上为病人“加油打气”，帮助病人完成运动过程。故社会支持越好的病人，其运动依从性越好。
3.6运动锻炼方案遵循情况和运动习惯较差，虽然部分患者接受了糖尿病运动方面的教育，但由于健康教育没有针对性或因患者自身原因，大部分患者没有养成每天运动的习惯。主要是因为重视程度不够，意识较差。部分患者虽有运动锻炼方面的意识，但还缺乏一个相对完整、细致、规范的运动锻炼方案。
确定要因：
通过对老年糖尿病患者的现场访谈及结合以上文献资料显示对老年糖尿病患者依从性差进行鱼骨图分析后，进行要因分析[4]，总结出以下主要原因：
3.1患者缺乏糖尿病运动的相关知识
3.2患者缺乏对糖尿病运动的认知
3.3宣教方式单一，老年糖尿病患者不易接受
3.4社会支持水平不足
4.项目开展的目的意义：
研究目的：
4.1提高老年糖尿病患者对运动疗法重要性的认识
4.2通过构建健康信念模式提高老年糖尿病患者的运动依从性
研究意义：
4.1旨在构建老年糖尿病患者在运动治疗方面的健康信念模式
4.2为老年糖尿病患者有效控制血糖、降低并发症、提高生活质量提供徇证依据
5.评价指标：
评估工具：运动依从性知识问卷
评估时机：对病人干预前后
6.制定对策：以健康信念模式为理论基础的护理干预对策：
基于健康信念模式的理念设计出适用于老年糖尿病患者的运动手册。
6.1实施步骤第一步：让患者知晓缺乏运动的危害和风险
护士通过运动手册首页的图片向患者宣教缺乏运动可能会引发的不良后果：
6.1.1引起肥胖，及导致产生相关的并发疾病
6.1.2长期不运动会导致体力下降，肌肉萎缩，从而增加跌倒风险
6.1.3不利于预防糖尿病的并发症
6.2实施步骤第二步：让患者知晓采取运动行为的益处
6.2.1通过发放运动手册资料，指导患者扫描二维码观看运动视频[5]
6.2.2通过手册上的真实案例向患者宣教运动后的获益
6.2.3使用图片资料告知患者运动的好处
6.3实施步骤第三步：经过宣教培训，患者对运动有了新的认识，并且有意愿要进行运动锻炼
6.3.1在这一阶段帮助患者制订个体化的思维导图运动计划，并指导实施。
6.3.2对积极运动的患者给予鼓励表扬，如发放“标兵奖状”，让患者对自己的能力有充分的认识和正确的判断，有信心和毅力进行运动锻炼[11]。
6.3.3制定运动锻炼记录表[7]，并指导患者正确填写。
6.4实施步骤第四步：持续督导患者运动锻炼
6.4.1患者出院前给予运动手册资料及发放《每日运动锻炼登记表》[9]，内容包括：运动的时间、频率和运动量，血糖监测次数及血糖值，发生高、低血糖的次数及处理方法等，指导患者进行运动锻炼并做好登记[13]。
6.4.2患者出院时，及时登记在《糖尿病患者出院回访本》，采取出院后一周电话随访的方式，随访期间，除通过表扬患者正性强化外，要特别对薄弱环节给予针对性的指导。对某些运动行为习惯改变差的患者再次给予风险强化，使患者真正认识到不运动的危害和严重性，以维持患者的运动行为。
7.组织实施
7.1实施时间：2020年11月5日至11月25日
7.2实施医院: 广东省中医院
7.3实施过程：基于健康信念模式下制定运动手册，对15名老年糖尿病患者进行基于健康信念模式的护理干预，具体内容包括：
（1）让患者知晓不运动的危害和严重性
（2）向患者宣教糖尿病运动的益处
（3）强化患者可以通过运动改变糖尿病预后的意识
（4）持续督导患者运动锻炼行为
8.干预后调查
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9.效果评价
通过健康信念模式下的护理对策干预后，老年糖尿病患者的运动知识增加了，对运动重要性的认识也增强了，运动依从性有提高，证明我们实施的措施有效。
10.结论：
10.1从现状调查找出老年糖尿病患者自我管理方面最需要干预的问题；
10.2基于健康信念模式制定老年糖尿病患者运动手册；
10.3通过把健康信念模式应用于对老糖患者运动教育，增强运动意识，从而提高运动依从性
参考文献：
[1]贾伟平.规范诊断主动筛查科学评估——《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》糖尿病诊断章节的解读[J].中华内科杂志,2019,58(3):221-223,中插1.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.015.
[2]蒋梅,刘晓晨,张兰.健康信念模式在2型糖尿病患者行为改变中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(09):807-810.
[3]杨中方,白姣姣.老年糖尿病病人运动依从性现状及影响因素研究[J].护理研究,2014,28(11):1328-1330.