何俊芝 , 马平 , 周蕊
云南省德宏州人民医院神经外科，云南德宏 678400
【摘要】鼻咽通气道是经鼻腔安置的通气道，作为临床上常用的辅助患者呼吸的工具，能够起到保护患者上气道的作用。但是在临床使用时，鼻咽通气道的建立受患者本身鼻腔的大小和形状以及护理人员的操作等各种因素的影响，所发挥的效果也不尽相同。甚至，会发生鼻咽通气道滑脱的情况，对患者造成危险。本文对1例鼻咽通气道滑脱至左支气管的患者情况进行剖析，分析原因、处理办法以及阐述的效果和体会，以供参考。
【关键词】鼻咽通气道；滑脱；左支气管
1.临床资料
患者，老年男性，77岁，退休干部，因“呼之不应2小时”于2020年3月28日09:43收住神经外科，查体：GCS评分5分，双侧瞳孔1.0mm,无对光反射，颈部抵抗，左侧肢体刺激可见轻微活动，右上肢刺激可见屈曲，右下肢刺激未见活动。诊断为：1.脑室出血；2.右顶叶、右侧基底节区出血；3.梗阻性脑积水；4.肺部感染；5.冠心病；6.心肌梗死。入院后医嘱给：神经外科重症监护、下病危、心电监护、保持呼吸道通畅，床头抬高30度以及脱水、抗炎、神经营养等对症支持治疗。2020年3月30日19:30患者舌后坠、痰多，给放置鼻咽通气道保持呼吸道通畅，3月31日06:30分，患者呼吸道分泌物多，护士给患者吸痰时患者出现剧烈呛咳，鼻咽通气道滑入口咽部，立即报告值班医生，医生用压舌板压舌后见鼻咽通气道于口咽部，自鼻孔处无法探及，拟使用止血钳将其夹出，因患者意识不清无法配合且呛咳严重，鼻咽通气道消失于口咽部，随即患者出现口唇发绀、吸气性呼吸困难，血氧饱和度降至55%，立即给加大氧流量并使用简易呼吸器辅助呼吸，摇低床头，血氧饱和度维持96%左右，同时急诊联系耳鼻喉科医生协助处理，使用喉镜检查未探及鼻咽通气道，在吸氧状态下完善胸部CT检查发现左支气管管道内异物，再次联系耳鼻喉科后建议急诊手术取出异物，向患者家属交代病情及治疗方案后家属表示认可。麻醉科于08:05接患者上手术室行鼻咽通气道取出术，手术成功取出鼻咽通气道于10:20分术毕返回病房。
2.原因分析
2.1镇静评估不到位、镇静、镇痛药物使用不足。
2.2患者因素：昏迷、躁动不配合，鼻腔宽大，患者呼吸道分泌物多、吸痰后剧烈呛咳。
2.3鼻咽通气道直径：7mm、长度：15cm,材质较柔软、固定端呈伞状，放进鼻腔容易滑动，不能较稳固的固定。
2.4科室对鼻咽通气道的使用前了解、评估及培训不到位，该鼻咽通气道是上级医院专家到我院指导工作时推荐使用，科室未详细了解该产品在上级医院的使用情况是否存在风险。
2.5 大夜班上班护士少，低年资护士缺少临床经验，对患者情况评估不全面，对风险认识不足，易发生安全隐患。
3.处理方法
3.1鼻咽通气道未见及时报告医生；给患者使用简易呼吸器囊辅助呼吸；联系耳鼻喉科以及呼吸科、麻醉科等多学科医生会诊；行CT检查发现：左支气管异物；送患者到麻醉科在全麻下行硬性支气管镜检查+异物取出术，术中麻醉效果好，因异物管径与气管相符，紧贴气管壁，经反复插入硬性支气管镜，钳夹异物，在取出过程中均出现滑脱，后在可视喉镜下暴露声门，插入硬性支气管镜后取支气管纤维镜插入定位后取异物钳自口腔进入伸入声门下钳夹异物上缘，将异物及支气管镜一并退出，异物取出，手术顺利完成，术后病人返回病房，生命体征平稳。
3. 2主动向患者家属说明其病情，并讲解发生事件的具体过程及原因，向家属交待处理方法。立即上报医务科、护理部，组织全院多学科会诊，确保用最简单、伤害最小的方法取出鼻咽通气道。
3. 3方法改进：由于鼻咽通气道材质较柔软且无法进行固定，建议器材生产商改良鼻咽通气道的伞端为增大且材质较硬便于固定。
3.4我科及时召开科务会决定暂停使用鼻咽通气道；向药剂科反馈并将剩余的鼻咽通气道交还药剂科处理。
4. 效果及体会
在多学科医生的帮助下，经过积极处理，在全麻插管下用支气管镜顺利取出鼻咽通气道，鼻咽通气道完好，并给患者家属确认，患者支气管无破损、无咯血，SPO2≥95%。积极的与家属沟通，做好患者家属的心理护理。建立信任感，树立战胜疾病信心，更好地配合治疗护理，有利于疾病的康复[1]。积极的处理应对，对家属不隐瞒，不谎报，家属对处理表示理解、满意。由于患者合并冠心病及心肌梗死，4月20日18:00患者心脏病突然发作，于23：55转入重症医学科治疗，4月21日凌晨4时去世，通过本事件得出的护理体会如下：
（1）对痰液较多剧烈咳嗽的患者，吸痰时应有2人操作，1人固定鼻咽通气道，1人吸痰。
（2）当班责任护士应观察鼻咽通气道在鼻腔内的刻度，发现患者烦躁、咳嗽应该警惕管道滑脱，立即呼叫其他护士前来协助吸痰。
（3）发生不良事件后，与家属的沟通非常重要。沟通方法上注意站在对方的角度思考，运用共情[2]的方法，正确的引导患者家属，不能欺瞒患者家属，争取家属的理解，把对患者的伤害降到最低。
（4）对发生的不良事件，护士长加强警示教育，要举一反三，加强留置鼻咽通气道的相关知识培训及护士执业责任感培训，杜绝此类不良事件发生，提高不良事件的应急处理能力，降低不良事件的伤害程度。
参考文献
［1]刘福萍.1例行机械通气的清醒老ICU患者的心理护理体会《中国老年保健医学》[D]. 2013, 11 (4):105.
[2]陈武英,刘连启.情境对共情的影响.[J].《心里科学进展》 .2016，24:91-98