司迎燕
云南省传染病医院，云南昆明650301
摘要：探讨小儿新型冠状病毒性肺炎的整体护理，了解婴儿新型冠状病毒肺炎的常见护理问题及其临床护理特点，通过各项护理措施的有效落实，促进小儿新冠肺炎的康复，减少并发症的发生。
关键词：新型冠状病毒；肺炎；个案护理
前言
新型冠状病毒主要是经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病[1]。 本文回顾 2020 年 3 月 31 日我院收治的1 例新冠肺炎患儿（6月7天）的临床资料，总结护理经验，以期婴儿新冠肺炎的护理提供理论依据，促进患儿康复，提高护理质量。现将护理体会报告如下：
一、临床资料
现病史：患儿，男性，6月7天。因“发热1天”于2020年3月31日 21:12入院。我院2020-4-1 SARS-CoV-2核酸检测：SARS-CoV-2(中山达安)阳性，诊断新型冠状病毒肺炎，轻型。病程中，患儿低热，偶有咳嗽，喉部有痰鸣，鼻塞、有少许清涕。口腔有白色斑点，医生诊断为鹅口疮。
流行病学史：目前全球新型冠状病毒肺炎流行，患儿从英国疫区回国，患儿母亲3月29日确诊新型冠状病毒肺炎，患儿为密切接触者，为高危人群。
体格检查：查体：T37.90C，P148次/分，R32次/分，身长：75cm，体重：8kg，未吸氧SPO2：94—97%,一般情况可，神志清楚，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮下出血点及淤点、淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，颈软，因穿戴防护服未能听诊心肺，腹软，无压痛反应，双下肢无水肿。
辅助检查：3月31日外院咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。我院2020-4-1 SARS-CoV-2核酸检测：SARS-CoV-2(中山达安)阳性，院内双肺CT无异常，心电图提示窦性心动过速。血常规：中性粒细胞计数0.42×10 9/L（危急值）、血红蛋白98g/L。
治疗：至负压病房隔离， 患儿母亲应用洛匹那韦/利托那韦治疗，给予母乳喂养，并予重组人a-2b干扰素每次125万单位，雾化吸入。头孢克洛62.5mg口服预防细菌感染治疗，碳酸氢钠清洁口腔。维生素D滴剂口服预防佝偻病。
二、护理诊断
1、清理呼吸道无效——与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物多、痰液粘稠有关。
2、体温改变的危险——与病毒感染、机体免疫反应及环境温度变化有关（主要是与负压病房密闭环境的调控有关）。
3、营养失调——与摄入不足，辅食添加不及时有关。
4、感染危险——免疫系统发育不成熟有关。
5、皮肤受损的危险——于皮肤、粘膜屏障功能差有关。
6、舒适的改变 与患儿侵入性操作有关。
7、发展性照顾。
三、护理目标
1、保持患儿呼吸道通畅。
2、患儿体温正常。
3、患儿体重增加，血红蛋白恢复正常。
4、无其他感染。
5、皮肤完好，口腔白斑消失。
6、患儿情绪稳定，无哭闹。
7、满足6月孩子生长发育的需求。
四、护理措施
1、保持呼吸道通畅
及时清除患儿口鼻分泌物，必要时吸痰。经常更换体位，每3-4小时更换一次。避免物品遮挡患儿口鼻腔或按压胸部。严密观察患儿的面色、口唇、氧饱和度、呼吸的频率、节律、幅度和有无辅助呼吸运动。吸氧时选用适合患儿的鼻塞。
2、发热护理
①维持负压病房室温22-23度，相对湿度55%—65%，负压病房温度不易过高或过低，因负压病房温度比普通病房更容易过热或过冷。同时负压病房也受密封性影响，所有操作集中进行，减少打开负压病房的次数及时间，以免影响室内温度及负压层流效果。②患儿体温过高时一般采取物理降温，若使用药物降温，避免降温过快或过低，同时防止出汗过多引起虚脱，可适当增加患儿饮水量或母乳喂养的次数。③若患儿因发热不适哭闹，应及时安抚患儿情绪，抱取并轻拍患儿或使用被子围住患儿，让其感到回到子宫状态，增加患儿舒适感及安全感，可减少因哭闹造成精力与体能的消耗。④常规每4小时监测体温一次，如体温>38.5℃或<36.0℃半小时后复测，加强体温监测。
3、营养支持
患儿母亲先确诊为新冠确诊病人，患儿为新冠疑病人，将其分室而住，故采取人工喂养了3天，患儿进奶量少。患儿确诊后，遵医嘱将患儿与其母搬至负压病房同住，人工喂养逐渐过渡为母乳喂养。因患儿发热，蛋黄、果汁辅食暂未添加。由于隔离，日照少，遵医嘱给予补充维生素D滴剂以及益生菌。
4、加强病房管理，减少交叉感染
严格落实消毒隔离制度、无菌技术操作原则、操作前后认真执行手卫生制度。①医护人员专人护理患儿，接触过其他病人的医护人员不得接触患儿。②所有传递物品均用一次保鲜袋保护。③每天做好患儿的口腔护理、臀部护理和皮肤护理，物品专用，及时清理消毒，放于无菌治疗单上。④婴儿床保持清洁、整齐、干燥，必要时垫护理垫。
⑤使用后污染的尿片放入双层垃圾袋，用1000mg/L优氯净喷洒,作用10分钟，密封后送医疗垃圾房。⑥一次性雾化装置清水洗净后，用开水冲洗后晾干备用。⑦负压病房每天由专人用伽玛湿巾擦拭床头柜、呼叫铃、传递窗、电话、门把手、监护仪、雾化机等，每日擦拭两遍。地面用1000ml/L优氯净湿拖，拖把专用。负压病房通风口过滤装置定期清理、消毒，以免堵塞，影响通风效果。⑧病房传递窗单向开启，拿取物品随手关闭。⑨标本留取用后双层塑封袋分类分装后，放入指定的确诊病人加锁冰箱内冷藏，电话通知检验科，2小时内由专人用密闭的转运箱运送至检验科。⑩严密监测患儿生命体征，早期发现患儿感染的指征（呼吸增快、血氧饱和度下降），经常更换体位，防止体位性水肿和坠积性肺炎。遵医嘱口服抗生素预防感染。
5、皮肤及口腔黏膜护理
每班之间详细交接患儿皮肤情况，注意枕后、耳后和皮肤皱褶处的观察。氧饱和度探头至少2小时更换一次监测部位。靠近婴儿床床档处用软枕隔开，以免患儿将皮肤蹭破。保持皮肤清洁，每天洗一次澡。便后及时更换纸尿裤，防止红臀的发生。遵医嘱用棉签沾碳酸氢钠注射液清洗口腔每天三次。
6、心理护理
照顾者本身核酸检测阳性，自己小孩也是阳性，更容易产出焦虑、紧张情绪。各项操作过程中用亲切语气和精湛的技术获得家长及患儿的信任，多做解释工作，增加战胜疾病信心。如小儿鼻刺激较敏感，不配合，鼻粘膜较柔弱、血管丰富，鼻咽拭子采集难度大。因此采集者用分散其注意力的方法，如用带声光的玩具或手机画面吸引患儿注意，操作者测量鼻尖到耳垂的长度（同插胃管法），此长度为棉签进入鼻咽的长度，熟练者约5秒左右可完成此项操作。由于干扰素雾化对于患儿来说难以保持有效的吸入时间，在采用口含式雾化时，患儿左右摇晃脑袋，不利于操作，效果差。后改成面罩式，选择患儿熟睡时完成，省力，药液浪费少，效果好。对于病情监测与判断、喂养、采血等专业性方面，还邀请昆明市儿童医院医疗及护理专家给予专业指导与技术支持。
7、发展性照顾
根据病情给予训练左右手抓握物品，锻炼左右脑功能。同时给予一些声光刺激或色彩鲜亮的玩具，锻炼视力及听力。但避免不良声光刺激，灯光柔和，各种仪器设备声音调低，关门动作轻柔。患儿觉醒时间越来越长，也可增加与患儿的一些互动性游戏，如藏猫猫等。
8、健康教育
①由于儿童病例病毒携带持续时间可能较长，感染的临床特征存在多样性，容易漏诊、误诊，工作中要加强对有流行病学史但症状轻微或者无症状儿童的病原学检测，以早期诊断，早期治疗。
②1岁以内患儿处于口欲期，易吮吸手指，可给予消毒、清洁的安抚奶嘴，同时保持患儿手部卫生。
③照顾者在隔离期间，认真戴好口罩，并保证正确佩戴。口罩每天更换2次，照顾者注意个人卫生，勤洗手，做好手消毒。
④6个月婴儿从母体获得的抗体逐渐消失，更容易发生各种细菌、病毒菌感染，该患儿中性粒细胞低（危急值），为降低感染其他疾病的风险，照顾者合并其他感染应暂时不予接触患儿，同时注意天气变化，及时增减衣服，避免受凉，远离烟雾刺激。
⑤喂奶后1小时将患儿竖立起来，双手扶于腋下，让患儿在床上或照顾者腿上自行跳，进行下肢肌肉锻炼，可促进消化吸收。
9、终末消毒
解除隔离后，衣物及用物放置专门房间处置，衣服摊开，两面均用紫外线照射，物品用优氯净喷洒。病室做彻底的清洁、消毒工作：①卫生间蹲坑、地面用1000/L优氯净冲洗地面5-6次②卫生间台面、墙面，以及病室地面、墙面、柜子、门窗等，用1000/L优氯净进行喷雾消毒，喷洒后作用1小时。③被服用床用单位消毒机消毒后，放入可溶解袋内送专门机构清洗、消毒。④用伽玛湿纸巾擦拭病房所有除地面及墙面以外的物表，如门把手、电话、呼叫器按钮、传递窗等⑤地面1000/L优氯净湿拖后晾干。⑥卫生间、病室用移动式紫外线灯照射1小时。⑦打开所有门窗、柜子，抽屉等，用过氧乙酸喷雾消毒，病室密闭4小时后，开窗通风。⑧更换清洁被服，罩上一次性床罩备用。⑨饮水机擦拭后，剩余水倾倒，罩上防尘罩，⑩垃圾桶喷洒消毒后，清洁处理干燥后套双层垃圾袋备用。（此终末消毒为在我院所有确诊、留观、疑似病人出室的标准化处置流程）。
五、讨论
该患儿诊断为轻型新型冠状病毒肺炎轻型，胸部CT无异常，发热为低热，5天后出现咳嗽、喉部有痰鸣。确诊三天后体温恢复至正常。符合《儿童 2019 新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版）》[2] 提出，儿童确诊者的病情大多较轻，恢复较快，胸片初期多无异常改变，漏诊率高。治疗主要是通过母亲口服洛匹那韦/利托那韦，给予母乳喂养，加用干扰素雾化吸入。根据患儿的疾病特点及生长发育要求，针对性地采取有效的治疗、护理措施。在做好个人防护的同时，避免患儿次生感染的发生。入院一周后患儿咽试子检测为弱阳性，精神、吃奶好，二便正常，无并发症，体温已经降至正常，无咳嗽、鼻塞、流清涕等症状、患儿体重增长至8.2kg。因突发疾病造成与母亲分离，母乳喂养突然中断，加之未能按时添加辅食，血红蛋白偏低，下一步逐步添加果汁、蛋黄、猪肝等辅食。该患儿中性粒细胞明显降低，刚满6个月，体内来自母体的抗体逐渐消失，更容易合并其他感染性疾病，因此既要做好保护性隔离，同时也要做好传染病消毒隔离。由于小儿皮肤及呼吸道黏膜较为娇嫩，屏障功能差，选择合适的消毒方法尤为重要，而负压病房空气消毒注要为层流物理性通风，对患儿不能够长时间佩戴口罩取到较好的保护作用，特别能减少雾化过程中产生的气溶胶浓度。消毒中应选择合适消毒剂，注意使用消毒液的量、浓度和频次，以便减少对婴幼儿皮肤、呼吸道化学性损害。
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案( 试行第四版) ( 2020－01－28)．
[2]中华医学会儿科学分会 , 中华儿科杂志编辑委员会 . 儿童 2019 新型冠状病毒感染的诊断与防治建议 ( 试行第一版 )[J]. 中华儿科杂志 , 2020, 58(3): 169-174.蔡洁皓等.