张雪峰
身份证号：37142119950128**** 烟台毓璜顶医院莱山分院 山东烟台 264010
【摘要】 急性化脓性腹膜炎是一种常见外科急腹症。在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液以稀释毒素和刺激。当发生急性化脓性腹膜炎时，如抢救治疗不及时，易引起感染性休克甚至死亡。一次手术期间按的护理尤为重要。现将围手术期护理进行总结，为患者的治愈提供保证。
【关键词】 急性腹膜炎 外科护理
急性腹膜炎按病因分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重多标志病情恶化。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称腹膜刺激征，尤以原发病灶所在处最明显。胃肠、胆囊穿孔引起的腹肌紧张可呈“木板样”强直，而幼儿、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌紧张多不明显，易被忽视。另外空腔脏器穿孔可有肝浊音界缩小或消失；腹腔积液多时可出现移动性浊音；肠鸣减弱甚至消失；直肠指检发现直肠前窝饱满及触痛，表明有盆腔脓肿。
[发病机理]
(一)病因
1.继发性腹膜炎 由于腹腔内炎症、脏器损伤、穿伤、破裂或手术污染所致，且多来自消化道，如急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡穿孔，胃肠内容流入腹腔引起细菌感染，从而导致腹膜炎。
2.原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶，病原菌经血液播散而导致的腹膜炎。多见于机体抵抗力低下的儿童，当上呼吸道感染时，病原菌经血运达腹腔，引起腹膜炎。
(二)病理生理
腹膜受到化学物质和细菌刺激后，引起充血、水肿，渗出大量浆液性液。渗液中有大量中性粒细胞，加上坏组织、细菌和凝固的纤维蛋白，渗出液变为混浊而成脓液。腹膜炎形成后，如患者抵抗力强，致病菌毒力弱，则病变组织与大网膜和邻近肠管粘连，使病变局限成为局限性腹膜炎，以后渗出液被吸收，炎症消散而痊愈。如局限的感染仍较严重，渗出液不能完全吸收，可形成局限性脓肿。患者如病变严重或治疗不当，感染迅速扩散和加重，腹膜严重充血、水肿，渗出大量液体，可引起脱水和电解质紊乱，加上发热、呕吐、肠道内大量积体，使血容量明显减少；同时腹膜吸收大量毒素，从而导致严重休克，并产生麻痹性肠梗阻。麻痹的肠管高度膨胀，迫使膈肌上升，影响心、肺功能，从而加重休克，可导致死亡。
[护理问题]
1.疼痛：由于腹腔内炎症、脏器损伤、穿孔、破裂或手术污染等因素所致。
2.腹腔感染：由于腹腔内炎症、脏器损伤、穿孔、破裂或手术污染引起细菌性感染。
3.有体液不足的危险：与禁食、多汗、呕吐、腹泻、发烧、肠梗阻等因素有关。
[护理措施]
(一)治疗原则
应采取积极措施，消除病因，并使腹腔内渗出也尽快局限、吸收或通过引流消除。根据不同病因、不同病变阶段及不同状况，采取手术疗法或非手术疗法。
1.非手术治疗：
(1)患者行半卧位、禁食、胃肠减压。
(2)纠正水电解质失衡：给予输入晶体、胶体液，以纠正水电解质紊乱及补充营养。
(3)药物治疗：联合应用抗生素，以防治感染，同时适当给予镇静、止痛药。
行非手术疗法时，应密切观察病情，做好手术准备。
2.手术疗法：行剖腹探查术。包括去除腹膜炎的病因；清理腹腔，吸净腹腔内腔液及粪便；引流腹腔内继续产生的渗液，使炎症得到控制、局限和消除，防止腹腔脓肿发生。
(二)护理要点
1.非手术疗法护理及术前护理?
(1)同普通外科一般护理常规及术前护理常规。
(2)监测生命体征：注意观察患者血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功能障碍征象。
(3)观察腹痛：密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化。如疼痛持续加剧，范围增大，则为炎症蔓延，应及时与医师联系处理。
(4)禁食：急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐。胃肠道穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出，待肠蠕动恢复正常后，方可进食。
(5)卧位：无休克的患者，应取半卧位，有利于腹内渗出液积聚在盆腔而局限、吸收。半卧位时，臀部受压力大，护士应协助患者改换受压部位，防止褥疮发生。
(6)胃肠减压：以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，减少胃肠内容物漏入腹腔，有利于炎症局限和促进胃肠道蠕动的恢复。
(7)观察水电解质酸碱失衡情况：准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当的晶体和胶体。
(8)补充热量与营养：急性腹膜炎患者消耗大量蛋白质且代谢率高，需及时输血、白蛋白等，以增加机体的热量与营养。对长期不能进食的患者，应及早采用完全胃肠外高营养，以补充患者高热量、高蛋白、高维生素，增加其机体抵抗力。
(9)镇静、止痛：原发病未确诊者，禁用止痛药，以免掩盖病情，妨碍作出正确诊断。已明确者，可适当用镇静止痛剂，以减轻患者的痛苦。
2潜在并发症盆腔脓肿
（1）急性化脓性腹膜炎无论非手术治疗或手术治疗，均有形成腹腔脓肿的机会。在无休克的情况下，应采取半卧位，以利腹腔内渗出液、脓液等积聚在盆腔，使炎症局限。因为盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减少毒素吸收，并可防止形成更加严重的隔下脓肿。
（2）加强腹腔引流管的护理，预防脓肿形成，避免管道脱落、阻塞，观察引流物性质和引流量。
（3）密切观察病情变化，协助诊断。若有体温和白细胞计数再度升高；下腹坠胀，大便次数增多，里急后重，排尿困难；直肠指检，发现直肠前壁有触痛性肿块或有波动感，则应及时按盆腔脓肿处理。
（4）早期盆腔脓肿处理措施：①执行医嘱应用抗生素；②用温生理盐水保留灌肠(40～43℃)每次300 ml，保留20 min，每日2～3次，可使脓肿吸收或表浅化。也可用温水坐浴。
（5）对于已经明显局限化，直肠前壁有波动感的脓肿，应做好经直肠引流准备，协助医师行经直肠引流。引流术后护理：①观察引流物的量和性质，注意有无继发性出血；②可用阿片类药物抑制肠蠕动，控制排便2～3 d，排便后引流管自行脱落或手术后3～4 d拔出，拔管后嘱温水坐浴，每日2次，每次15～30 min，直至痊愈。
3术后护理?
(1)同普通外科术后护理常规。
(2)病情观察：严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克和代谢紊乱情况。
(3)卧位：患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。
(4)禁食和胃肠减压：术后患者应禁食及行胃肠减压，待其肠蠕动恢复，出现排气后，可拔除胃管，开始进食。
(5)腹腔外流护理：保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质及量，如引流液为脓性，应延长引流管放置时间。
(6)补充营养维持水电解质平衡：保持静脉输液通畅，水电解平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋白、全血，以维持水电解质平衡及及热量。
(7)加强基础护理预防并发症：①鼓励患者做深呼吸运动及翻身，以利腹腔渗出液流至盆腔，预防腹腔发生脓肿。②急性化脓性腹膜炎患者，多久病体弱，机体消耗大，长时间半卧位，骶尾及臀部受压时间久，影响局部血运，故应做好预防褥疮的护理。
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