邹莎 刘诗颖 龚俊铭
四川大学华西第二医院手术室 四川 成都 610000
四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 610000
【摘要】分析总结一例少见的阴道横纹肌肉瘤患儿行宫腔镜检查及治疗的护理，包括病例介绍、术前准备、术中护理、术后护理及健康宣教。
【关键词】宫腔镜;幼儿;阴道横纹肌肉瘤;护理
横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是好发于儿童和青少年的罕见软组织肿瘤, 约占此年龄组恶性肿瘤的4%～6%。可发生于机体的各个部位,好发部位与年龄有关，最常发生于头颈部, 其次为泌尿生殖道。阴道是婴幼儿RMS发生最常见的部位,为高度恶性肿瘤，发病年龄最常见于6岁以下(中位年龄为2岁), 几乎2/3在2岁以内发病。患者主要表现为不规则阴道排液或流血，伴有浆液性、粘液性白带，有时为血性，可出现从阴道内伸出的息肉样肿物，多为透明水肿的葡萄状或息肉状组织块。为保留器官功能同时改善预后，现采用术前多种药物化疗，手术后继续化疗。【1】
1病例介绍
患者，女，2岁4月，入院前9月，患儿无明显诱因出现不规则阴道流血，间断出血，自行停止，量少，淡红色，无其他不适，未确诊，5月前患儿家属发现患儿阴道口似有肿物，未脱出阴道口，于我院妇科门诊诊治，行活检示：阴道横纹肌肉瘤，行CT检查示阴道肿物，直径约6cm，于我院儿科化疗共计5疗程后复查CT示阴道肿物，直径1cm。儿科建议行病灶切除，故入妇科。专科查体：患儿哭闹，专科查体不合作，阴道口内可见粉红色赘生物，未突出阴道口。MRI：阴道左侧穹隆壁结节大小约0.4*0.8*1.0cm，阴道腔内病灶向下接近阴道外口附近。宫腔镜下见：阴道顶端宫颈左侧见直径约0.5cm的葡萄样赘生物，表面粉红色，宫颈口可见少许葡萄状赘生物附着。阴道中下段左侧壁可见大小约0.5*1*2cm的赘生物附着，表面光滑，淡粉色。余阴道壁光滑。
1.1诊断：阴道横纹肌肉瘤 5次化疗后 轻度贫血
1.2拟行手术：宫腔镜下阴道肿物切除术
2手术过程
手术经过：患儿取平卧位，常规消毒铺巾，插入纤维宫腔镜，全面探查阴道，取出纤维镜，插入宫腔镜治疗器械，操作器械连线外科工作站，逐一切除阴道顶端、宫颈口及阴道中下段赘生物。观察阴道创面无明显出血后，取出宫腔镜，阴道内置入油纱条一根。膨宫灌注量0.9％生理盐水8000ml，手术失血量20ml，输液500ml，尿量20ml，尿色淡黄色，无血凝块。两日后在全麻下取出油纱条，无出血。
3护理要点
3.1术前用物准备
宫腔镜手术包，普通宫腔镜器械，Olympus纤维宫腔镜，Olympus宫腔镜治疗器械（8.5mm外鞘，内配置双极等离子电切环），手术衣一包，注水管一根，宫腔镜连线，一次性腔镜套4个。纤维宫腔镜属于精密易损坏器械，我科采取2%戊二醛浸泡10小时以上灭菌方法，因此需在术前一日准备。儿童期处女膜孔直径0.4-0.7cm，而纤维宫腔镜外径为0.3cm，重量轻，操作方便，易于插入尿道、阴道及子宫腔内，宫腔内200°转向角，观察视野宽，检查盲区少，发生子宫穿孔的几率极少，不需要扩宫，无处女膜损伤，患儿痛苦小，因此临床广泛应用【2】。
3.2术前心理护理
患儿2岁4个月，心理发育不成熟，对陌生环境易感到焦虑，无生活自理能力，由于周围环境的改变，言语表达的困难，害怕与父母分离等一系列心理反应，患儿可表现为反抗、哭闹、拒绝护理等。术前我们到病房进行访视，面带微笑，态度亲切，给患儿及家属展示含有手术间仪器设备的图片，让患儿对手术间产生熟悉的印象，耐心与患儿交流取得患儿信任，让患儿家属意识到麻醉前禁食禁饮的重要性, 了解家属对此疾病的认知，告知手术过程中可能发生的情况，缓解家属对手术的顾虑及紧张，采取术前舒适护理，患儿家长可以进行麻醉前等候陪同，在患儿家长的陪同下进行术前的基础麻醉，减少患儿麻醉时哭闹、挣扎等不良反应发生【3】。医生需和家属强调，幼儿宫腔镜手术可能器械无法进入阴道，术中、术后处女膜破裂，因此术前先使用较安全的纤维宫腔镜探查病灶具体的位置，明确位置与大小后再进行切除。
3.3术中护理要点
（1）采取舒适护理，患儿由家属怀抱安抚进入术前等待区，护士利用橡胶手套制作玩具，可播放儿童音乐或者动画片吸引患儿注意力，另一护士采用22G留置针选取适合外周静脉进行穿刺，宜快速且准确，和家属相互配合。
（2）小儿液体滴速20-40滴/分（20滴系数为例），如若膨宫液注入量较多，甚至可暂停输液。麻醉医生随时观察生命体征。
（3）患儿年龄小，不适宜使用脚架采取膀胱截石位，基础麻醉后安置体位，采取双腿外展平卧位，外展角度小于120°，臀部略超出床沿，便于操作，约束四肢防止坠床。
（4）预防低体温，调节室温24℃~26℃，用治疗巾遮挡消毒范围以外的皮肤，用棉腿套保护腿部皮肤，保护隐私，巡回护士在术中观察患儿四肢末端皮温。
（5）铺无菌台，双人清点普通宫腔镜器械及纱布纱球，器械护士用0.9%生理盐水彻底冲洗纤维宫腔镜的外鞘及腔隙，清洗器械附着的戊二醛，以免药液进入宫腔伤及组织或脏器，用纱布擦干后备用。
（6）医生用0.1%碘伏消毒患儿外阴三遍，小儿皮肤娇嫩，注意动作轻柔，以免擦伤皮肤，在消毒两侧和骶尾部加垫治疗巾，消完毒撤去，可有效减少碘伏浸湿受压皮肤，减少压红发生。及时铺巾，防止患儿体温下降过快。
（7）用一次性腔镜套连接摄像头和光纤，安装纤维宫腔镜，注水管连接0.9%生理盐水，排净水管里的空气，以防产生空气栓塞。
（8）膨宫压力不超过平均动脉压，约70mmHg（1kPa=7.5mmHg）左右【2】，阴道操作持续膨宫压力不超过100mmHg，流速200~300L/min，防止水流压力过大，流入子宫，水负荷过重，防止小儿水中毒发生。生理盐水的密度约为1千克每立方米，我院运用电子秤称量膨宫液重量，继而实时记录膨宫液灌注量及排出量，并实时汇报主刀和麻醉医生，对预防术中水中毒具有良好的监测效果。
（9）操作开始前，先用儿童导尿管给患儿导尿，排空膀胱，防止手术过程中伤及膀胱。使用纤维宫腔镜探查后，明确肿物位置，切换Olympus宫腔镜治疗器械，连线等离子工作站，成人一般设置为电切功率80W，电凝功率60W，小儿功率尚未明确，咨询厂家后，根据医生需求适当调低功率，设置电切功率60W，电凝功率40W。正常1~3岁女孩阴道壁厚度约2.86±0.56mm，极其薄弱，若功率过大，可能会导致切割过深，造成阴道穿孔。
（10）幼儿生殖道发育不全，无法使用窥阴器和窥鼻器，为了扩张阴道暴露术野，助手用双手拇指和食指轻柔捏住患儿外阴，防止膨宫液喷出，维持阴道扩张状态，同时也防止患儿外阴皮肤破损。
（11）操作过程中，主刀医生掌控好时间，防止术时过长易引起循环负荷过重，同时动作轻柔，熟悉解剖，操作熟练，减少反复进出阴道次数，防止形成机械性损伤。术毕及时统计总灌注量和排出量，计算患儿实际入量。
3.3术后护理
（1）巡回护士对患儿及时保暖，加盖棉被，适当约束四肢，防止坠床。
（2）麻醉医生快速复苏。麻醉复苏后，观察患儿受压皮肤有无压红，送至观察室，家属更衣进入观察室陪伴，减少患儿恐惧陌生感。
（3）术后患儿阴道填塞油纱条，切口疼痛，下身感到肿胀不适，活动受限，舒适度大受改变，可让家属采取转移注意力法或轻音乐疗法，减轻术后疼痛与不适感。
（4）同时对家属进行术后健康宣教：注意观察患儿全麻后的不良反应，观察阴道有无流血，油纱条是否脱出，若有特殊情况及时告知医生；用棉柔纸巾及时擦干外阴周围的污物，按时温水擦拭外阴，保持外阴干燥，防止患儿搔抓外阴，引起感染；若术后引起体温下降，勿使用热水袋，以防烫伤；家属加强陪护，多观察患儿的肢体语言，可适当约束，防止患儿因疼痛烦躁不安发生坠床；饮食宜清淡易消化；术后回访时家属可提出意见或建议。
4.总结
在护理人员、手术医生、麻醉医生等多方协作下，手术顺利完成。此类幼儿宫腔镜手术较为少见，患者具有年龄小、身心发育不成熟、交流受限等特点。手术室护士在术前做好访视工作，提前准备好手术用物，为患儿家属树立治疗疾病的信心，患儿在术中未出现并发症或意外；术后积极对患儿家属进行宣教及心理护理，患儿术后转入小儿化疗病房进行后续治疗，安排专人回访，手术效果满意，家属对手术室护理工作也表达了积极认可的态度。
参考文献
【1】田永杰，少女阴道胚胎性横纹肌肉瘤，现代妇产科进展 2003 年 11 月第 12 卷第 6 期，R737.34，1004-7379(2003)06-0474-02
【2】夏恩兰，宫腔镜学及图谱 M ， 郑州 河南科技出版社 2003
【3】陈林静，姜淑红，于振宇，丁永波，舒适护理对围手术期儿童心理行为反应的影响，《中外医学研究》第14卷第17期（总第 313 期）2016年6月