汪强
皖南医学院 安徽芜湖 241000
摘要：传统凝血功能检测并不能完全反映败血症患者体内复杂的凝血状态，血栓弹力图(TEG)通过检测患者血液样本内所有凝血与抗凝物质,快速动态地评估凝血和纤溶全过程，在患者凝血功能的早期评估与诊断及治疗过程中发挥着重要的作用。本文就TEG在脓毒症的研究进展进行综述。
关键词：血栓弹力图 脓毒症 凝血
脓毒症目前定义为因宿主对感染的反应失调而导致的致命性器官功能损害，难以治疗且死亡率高。凝血异常是脓毒症患者的重要且常见的并发症。凝血系统的这种失调可导致弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)和微血管血栓的形成，血流灌注不足，主要器官功能障碍，最终死亡。凝血/纤溶系统失衡介导的凝血机制异常是DIC发生的主要原因，临床上50%~70%的脓毒症患者合并有凝血功能紊乱,并有35%的患者可发生弥散性血管内凝血。检测脓毒症患者的凝血状态在治疗和评估预后中均具有重要意义。
一：TEG在脓毒血症患者凝血异常早期诊断中的作用
弥散性血管内凝血（DIC）是脓毒症的常见并发症，一旦患者发展为DIC，死亡率将显着增加，因此，DIC快速早期诊断是重要的。而使用TEG的各项指标对患者进行评估会识别出可能引起明显DIC的潜在疾病。DIC被定义为由不同原因引起的全身性血管内凝血激活，常规用于诊断DIC的实验室检查包括纤维蛋白相关标记物（例如纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物或D-二聚体）水平升高，血小板计数降低，凝血酶原时间延长和纤维蛋白原水平降低。但这些指标结合了传统的凝血功能检测而不能实时获得结果以协助诊断DIC。而且他们反映体内低凝状态的能力受到了质疑。TEG实时检测凝血过程的各个方面，并且可以在患者床旁快速进行。王正伟等通过研究表明血栓弹力图在凝血功能异常的患者比常规凝血试验更能反映患者体内的实际的凝血状况。
脓毒血症和非脓毒血症的患者的TEG存在显著差异，TEG与DIC评分有很好的相关性，并且与其他参数如蛋白质C水平或抗凝血酶的生物标志物结合使用时，诊断能力会得到加强。TEG可以检测到纤维蛋白溶解障碍，而纤溶活性的降低被发现可区分败血症与术后SIRS患者，其鉴别诊断的能力与CRP或降钙素原相当。Sang Min Kim等通过对889名患者的回顾性分析发现MA <60是与DIC风险增加相关的独立因素，表明TEG是预测脓毒症患者DIC的有力工具。
由于先前对脓毒症的研究发现凝血病在脓毒症患者中非常普遍，因此提出了脓毒症诱导的凝血病（SIC）的新概念。以解决凝血病在脓毒症发病机理中的重要性已经提出了一种新的评分系统来定义SIC，其中包括血小板计数，国际标准化比率和顺序器官衰竭评估（SOFA）评分。研究已经证实，SIC的定义全面表明脓毒症的凝血功能障碍，而TEG是诊断SIC的有效方法，罗翠竹等通过回顾性分析研究证明TEG的K对SIC的诊断非常准确，而TEG的α角度和MA对SIC的排除非常准确。现已经开发出使用TEG检测DIC的评分量表，包括R值和K值延长，α角和MA减小。该分数在患有与DIC相关的潜在疾病的患者中得到验证。但是该量表尚未在重症脓毒症患者中得到验证，并且该评价纳入的研究样本较少。
三：TEG在脓毒血症治疗中的作用
目前临床上对脓毒症诱导的DIC患者是否采用抗凝治疗仍然没有权威说明，但最新的研究表明在DIC患者的治疗中依旧强烈建议在没有禁忌症的情况下使用抗凝药物预防静脉血栓栓塞症（VET），且已有研究表明肝素可降低严重脓毒症患者28天的死亡率。但如何检测抗凝治疗的效果仍未有一个权威方法。使用肝素抗凝后，血栓弹力图的肝素酶杯可以中和血液中的肝素，从而反应的是体内真实的凝血状况。而普通杯则反映的是肝素抗凝后患者的凝血状况。R值可以有效地指导肝素的应用。如果普通杯R值大于肝素杯R值且不超过两倍，则认为肝素的应用有效且在安全范围内。如果普通杯的R值大于肝素杯R值的两倍，则认为肝素的剂量过大，有出血的风险。而且使用TEG可在患者肝素化的情况下仍能识别出凝血病，可以提供更早的凝血状态评估，从而能够更早地纠正凝血病 。在临床治疗中部分脓毒血症患者需要输注血液制品.在TEG指导下的血液输注已经成为新的趋势。 Amy E Schmidt 等通过审查回顾发现TEG可以减少血液成分的输注，节省这一宝贵的资源。
四：TEG预测脓毒血症患者预后中的作用
尽管脓毒症患者的TEG参数可以从高凝状态到低凝状态不等，但随着疾病严重程度的增加，凝血因子的消耗和血小板减少，患者的凝血功能从高凝状态发展为低凝状态。研究表面，入院时患者的低凝状态显是30天死亡率的独立危险因素，而高凝状态并不能预测患者预后。Annalisa Boscolo通过对七项前瞻性和四项回顾性观察性研究的952例患者进行荟萃分析表明TEG的显示的低凝性和较低的MCF可能与败血症的较高死亡率有关。Nicolai Haase通过随机对照试验分析了260例脓毒症患者TEG数据表明，即使TEG参数保持在参考范围内，患者的凝血功能朝低凝方向的转变都与死亡风险增加相关 ，这表明低凝状态对身体功能的危害更大。研究表明纤维蛋白溶解障碍与脓毒症患者的发病率和死亡率增加相关。TEG可实时检测败血症引起的纤维蛋白溶解不良，UK-TEG证明纤维蛋白溶解不良的患者的特征是细胞损伤标记物更高，而且预后更差。
总结
大多数的脓毒血症患者的凝血状态发生改变，而凝血功能障碍的早期诊断和治疗对脓毒血症症患者至关重要。考虑到TEG结果可以迅速获得且有其独特的优势，TEG在诊断和治疗脓毒症中是一项极有价值的检测方法，有助于诊断DIC和纤维蛋白溶解障碍，还可以协助脓毒症患者的治疗以及对患者的预后进行预测。目前脓毒症患者TEG的研究质量参差不齐，但值得进一步研究TEG在脓毒症中的价值。
作者简介：汪强，1995年1月，籍贯：安徽芜湖，男，最高学历：硕士在读，研究方向： 麻醉学，毕业院校： 皖南医学院。