黄佳莉，叶剑青，刘梅
海军军医大学第三附属医院泌尿外科，上海 201805
【摘要】 目的:了解实习护生与肾癌患者沟通的影响因素。方法: 采取目的抽样法选择某三甲医院泌尿外科病区实习的5名护生和同期初次住院的5例患者为访谈对象，采用Giorgi现象学方法分别对其进行半结构式深入访谈，将访谈内容进行总结、归纳和提炼。结果: 影响实习护生与肾癌患者沟通的因素有主观因素和客观因素。主观因素包括护生自身对护患沟通的态度、护生自身掌握的知识和技能三方面，客观因素包括患者的自我保护意识增加、人文因素及地域差异和带教教员的带教方法等相关因素。结论: 带教老师应加强实习护生对护患沟通的认知，从主观因素进行，为其今后进入临床从事护理工作打下良好基础。
【关键词】 护生；肾癌；沟通；质性研究
肾癌（renal cell carcinoma, RCC）是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，占成人恶性肿瘤2%～3%，在泌尿系肿瘤中仅次于前列腺癌和膀胱癌，却是泌尿系统致死率最高的恶性肿瘤[1]。据中国肿瘤登记年报的资料显示，从1988年至2014年我国肾癌的发病率呈上升趋势；国家癌症中心的最新癌症数据显示，2014年中国肾癌发病率为4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万[2]。2015年我国新发肾癌为66.8万，死亡人数为23.4万，发病高峰年龄50~60岁[3]。大多数患者的身体创伤可以通过外科手术得到改善，但肾癌患者的病程较长，复发率高，经济压力大，极易产生消极情绪，从而影响患者的治疗及心理，与此同时更多的则患者希望有机会同医务人员交流。护生在临床的护理实践活动不仅是一个认知过程，也是人际互动的过程，护生与患者之间的有效沟通是产生良好护患关系的基础及必要过程。因此，寻找护生与肾癌患者在沟通中存在的问题，进行归纳、总结，并采取措施避免这些问题的出现，对护生与患者临床沟通有重大的意义。为此，本课题组采用质性研究的方法，从护生及患者双方角度，探讨护生与肾癌患者沟通的影响因素，以临床带教及指导提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象 采取目的抽样法选择上海某三甲医院泌尿外科病区实习的5名护生为访谈对象，均为女性，年龄18～22岁，中位年龄20岁，具体情况见表1。选择同期初次在泌尿外科病区住院的5例肾癌患者为访谈对象，其中男性3例，女性2例，年龄为30～68岁，中位年龄为48岁。纳入标准为：1.患者及实习护生均属自愿；2.思维清晰，语言流利，能准确用语言表达自己的意思；3.无精神、意识等疾病或障碍的患者；4.无医疗纠纷的患者。具体情况见表2。样本量的确定以资料出现重复，信息饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止。
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1.2 方法 采用半结构式访谈的方法收集资料。（1）研究工具：访谈前，根据研究目的拟定访谈提纲，每次访谈时间为15～20min，访谈主要围绕以下几个问题展开：您在平时是怎样和患者/护士沟通的呢？您觉得和他/她们沟通需要注意些什么吗？您觉得和他/她们沟通会受到什么因素影响？如何来改善和他/他们的沟通？（2）获取资料：访谈与受访者进行沟通，对其进行自我介绍，同时告知受访者研究的目的，并对其说明本研究严格遵守保密原则，访谈过程及结果完全匿名，以取得受访者的配合。根据受访者意愿选择相对较为安静、私密性教好的护士休息室或是主治医师办公室，每次访谈时间为15～20min。整个访谈过程全部录音，以半结构、面对面个人深度访谈方式访谈。访谈中，运用刺探和引导的方法，使受访者深入表达自己的看法、感受，直至受访者认为无新的内容为止，且被访者有权因任何原因拒绝谈论某个问题或录音，对受访者的任何语言予以尊重，不加以评判。访谈结束后，及时将访谈录音逐字、逐句地记录下来，并记录被访护士的非语言行为及相关资料。（3）资料整理：按照N1～N5依次给每位访谈对象的访谈记录编序并建立各自独立的文档。根据Giorgi现象学资料分析步骤，对书面资料反复阅读后将结果与原始资料不断比较对照，设计分类纲要，并将资料分类、编码，甄别各类资料间的相互关系，提炼出主题和要素。并讨论各个主题及要素之间的相关性，以免遗漏重复，通过研究者的语言形成主题概念，再用访谈资料阐述和说明。
2 结果
影响护生与RCC患者之间护患沟通的因素有主观因素和客观因素。主观因素包括护生自身对护患沟通的态度、护生自身掌握的知识和技能三方面，客观因素包括患者自我保护意识增加、人文因素及地域差异和带教教员的带教方法等相关因素。
2.1护生自身的沟通态度、知识及技能等影响因素
2.1.1 忽视主动沟通 有的护生选择护理专业是为了减轻就业压力，并不是因为喜欢护理这个行业，也没有想过要把护理工作当成是一种事业来对待，所以对于护理工作缺乏积极性，心理上就没有形成主动沟通的意识。有的护生从学校到医院，由单一的校园生活转向全方位的临床实习，面对医院这个复杂的社会大环境，许多护生心理压力大，说话做事唯恐不当，不知如何与临床老师接触交流，不知如何与病人打交道[4] 。在访谈中发现护生在认为只要跟着带教教员就可以了，没有必要进行深入的了解也不知道要怎样去沟通。正如护生N2：“上班忙都忙晕了，跟着教员一会做这个一会做那个，只想着干完教员布置的任务，哪有那么多时间跟病人聊天”。护生N4：“我们这大多数都是肿瘤病人，病人脾气又不大好，动不动就对我们大呼小叫，躲都来不及哪敢跟他们聊天，跟他们能少说一句是一句”。患者M1：“我觉得你们护士都挺好的，但你们这的实习生跟我们则完全没有交流，打针、发药除了叫我们床号、姓名，其他什么交流也没有，说话也不亲切，听着很生硬。”
2.1.2 理论和实践难以相结合 临床学习是学校教育的延续，是学生将书本理论知识向临床实践过度的桥梁。然而有40%的护生学与用差距较大，这是因为部分教科书内容与临床实际情况脱节[5]。访谈发现，护生与患者交谈时，很多患者会针对自己的病情及术后遇到的问题进行一些提问，而护生学习到的只是基本的理论知识，缺乏临床经验，对肾癌相关知识掌握不全面，技术操作也不够娴熟，对于患者的疑问解释不全面，理论与实践无法很好的相结合。护生N1：“昨天有个患者手术后，因为胃管刺激的原因，吐了3次，床单被套上都是胃液，有个家属想让我帮她们把床单被套换了，可是手术后的患者不能搬动，我当时是真的不知道能不能给他换。”护生N3：“之前有个患者颈静脉穿刺处有血痂，我按常规的消毒后发现根本不能将血痂剔除，而后我就真的不知道我应不应该继续将血痂清理掉，还是就贴上敷料贴！”
2.1.3 沟通缺乏自信 护生专业知识储备不足，缺乏临床经验，害怕与患者及家属沟通。护生N5：“我从进我们医院以后，就没怎么在大外科轮转过，术后护理都不太了解，也没有什么临床经验，当遇到容易紧张的患者及家属术后问及相关知识时，我完全不知道该如何去解释。”
2.2 客观因素
2.2.1 患者自我保护意识增加 随着社会的进步，人们对于自我保护的意识及对医护人员的要求越来越高。患者M4：“我得这个病本身已经很痛苦了，我不会要求每一次打针都是老护士给我打，但是我也不能忍受你们这的实习生把我当成实验品，来增加我的痛苦。”患者M3：“我知道实习护士也不容易，我也知道所有的老护士都是从实习护士一步一步走过来的，累积了一定经验才有了现在的资深护士，她们是很热情，服务态度也很好，但是我打的针太多了，多得我都有点怕了。”
2.2.2 人文因素及地域差异 每位患者都有不同的特征及个体差异，如不会讲普通话或听不懂普通话、听力较差者，这对护生来说更加加大了语言交流上的障碍。护生N1:“我们这来自五湖四海的人太多，有些年龄较大的人只会他们当地地方方言，普通话不会说也就算了，连听也听不懂，实在没有办法沟通。”患者M2：“我们那太穷，小时候就没有读过什么书，又没有离开过那里，所以也只会说我们那的话，要是我小孩不在，我和你们就没办法说话，有事情也找不了你们，我经常觉得我就是一个人，也没谁能和我聊聊天，整天无聊得很。”
2.2.3 教员的带教方法 由于护理人员严重缺编，带教教师既担当教学工作又承担护理工作，繁重而琐碎的临床护理使其忙于日常工作而压缩了带教教师对护生讲授与指导的时间，与其沟通交流的机会减少，为避免医疗纠纷，带教教师不敢放手让护生操作或单纯地将护生视为工作的帮手，或只注重技术的传授，忽视了护生与教师及患者的沟通[6]。患者M5：“我的责任护士工作能力强，做事干脆利落，沟通能力好，与我们聊天就像家人一样，可是她带的那个实习小护士就不太爱说话，性格太内向了，做事也太紧张了，其实根本就不用那么怕，她教员就在旁边，有什么问题她教员会帮忙的嘛！”
3.讨论
近年来，护患关系成为了临床护理的重点与难点。护患沟通可以说是整个临床护理的关键环节，其作用无可取代。良好的护患沟通是全面提高护理质量、提高患者满意度的关键。护生作为护理职业的接班人，在培养其理论与操作的同时我们更应培养护生良好的沟通能力，为此我们建议：
3.1 加强沟通能力的培养 人们的社会需要只有通过人际关系才可能获得满足，护士的人际能力是其胜任职业角色的主观因素[7]。只有具备了擅长人际交往能力这个基本要素，实习护生才能够做到“以不变应万变”。所以要注重对实习护生人际沟通技能的培训，通过入院宣教、术前各类检查或特殊检查前后及术后相关知识宣教、饮食及活动指导、出院等锻炼实习护生的语言表达能力；请高年资的带教教员对他们有技巧的进行讲课和训练，指导护生实际参与到与各类病人的交流；鼓励实习护生注意沟通能力的自身培养，提高她们与人交往的技能，使之能较好地适应职业角色。
3.2 全面提高护生护理技能与综合素质 在日常护理工作中，护理人员不仅需要掌握良好的沟通技巧，与此同时，必须不断努力学习，全面提高自己的专业护理技能与专业知识程度，更好的满足临床护理需求。阻碍护生与患者交流的因素很多，其中护生不能将所学的理论知识与临床实践结合以及缺乏交流技巧为主要因素。护生只有不断提高专业知识及业务水平，才能为患者及家属提供有效的信息支持。沟通能力是一种后天习得性能力，除参加科室为其组织的培训外还可以通过自学或你问我答等情景模拟等途径增加沟通技巧，建立自己的自信心。
3.3 加强职业教育 职业教育的灵魂是职业态度的教育，而职业态度的教育则是职业角色化的灵魂[8]。带教教员应根据护生的理论知识、操作技能，接受能力及性格爱好的不同，采取不同的指导方法，多讲解、多鼓励、积极地为他们提供实践的机会，使每个护生在实践活动中都能充分施展自己的才能，帮助护生树立信心，调动他们的主观能动性，经常对其进行启发性的提问，提高实习效果。
4.小结
目前较严峻的医疗环境，使护生与患者的沟通变得更加小心翼翼，她们不愿也不敢与患者过多交流，以免引起医疗纠纷。则影响护患沟通的主观因素包括护生自身对护患沟通的态度、护生自身掌握的知识和技能三方面，客观因素包括患者自我保护意识增加、人文因素及地域差异和带教教员的带教方法等相关因素。因此，应加强护生对护患沟通的认知，强化其意识和积极性，让其感到护理事业的重要性和自身的价值，使她们自动自发的想要成为一名合格的护士，为病人解除痛苦、促进健康。
参考文献
[1] 陈慧,傅巧美,王良梅.转移性肾癌靶向治疗患者的医护技联合延伸护理[J]. 护理学杂志, 2019,34 (4):89-92.
[2] 郑楠,李晓玲,刘娟.优化护理管理对肾癌根治术患者疗效及并发症的影响[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2019,26(5):614-616.
[3] 孟姣,朱海松,张辉.手术室细节护理在肾癌后腹腔镜根治性肾切除术安全管理中的应用[J]. 中国肿 瘤临床与康复, 2020,27(4):460-463.
[4] 贾楠.优化护理理念在肾癌根治术患者围术期治疗中的应用[J]. 首都食品与医药, 2020,27(2):117.
[5] Capitanio U, Terrone C, Antonelli A, et al. Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a T1a-T1b renal mass and normal preoperative renal function[J].Eur Urol，2015，67(4): 683-689.
[6] Bhindi B,Lohse CM,Schulte PJ,et al.Predicting Renal Function Outcomes After Partial and Radical Nephrectomy[J].Eur Urol,2018，75(5):766-772.
[7] 潘宝环,伍惠凤.围手术期心理护理对肾癌患者的影响[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2020, 41(5):645- 647.
[8] 方维,冯丰坔,程兰芳,等.ERAS理念的围术期护理方案对腹腔镜肾癌根治术病人应激反应的影响[J]. 循证护理, 2020,6(5):446-450.
简介：黄佳莉（1992-4）女，本科，护师；