周凤梅，虞燕霞
南京医科大学附属苏州医院-苏州市立医院 药学部，江苏 苏州215002
摘要：目的：对我院外科手术住院病人发生深静脉血栓（DVT）的危险性进行评估并根据评估结果对照相关指南进行DVT预防的调查与分析。方法：随机抽取我院2020年外科手术住院病人病历300例，采集病人的病史信息及医嘱情况进行分析。结果:在300例外科手术患者中，使用低分子肝素预防DVT的有61例，均为骨科手术。其他外科手术均无。结论：我院外科手术对DVT的预防还需要进一步重视。
关键词：外科手术；深静脉血栓预防；医嘱点评
深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)是指血液不正常凝结于深静脉腔内，阻塞静脉腔导致静脉回流的阻碍。血栓形成后，除少数会自动消除外，大部分会扩散至整个机体的深静脉主干，若不及时处理多数会演变为血栓后遗症，严重者可至肺栓塞（PE）造成严重后果。目前，人们普遍认为静脉血栓主要是由三大原因引起的：血管内膜受损、血流滞缓以及血液高凝状态[1]。
DVT具有高发病率和隐匿性的特点。据统计，每年美国新发的DVT患者大于600,0000人，由此死亡数约100,000人[2]。英国每年有2.5万人死于可以预防的医院获得性静脉血栓（VTE）[3]。我国最近一项采用单中心对照研究的数据表明，不使用预防措施的患者术后DVT的发生率为6.1%，PE的发生率为1.4%[4]。
DVT的预防方法主要为两种：机械预防和药物预防。机械预防主要使用循序减压弹力袜和间歇充气加压泵(IPC)，通过促性下肢血液循环，改善血液瘀滞从而减少DVT的发生。药物预防主要采用如阿司匹林、华法林等传统口服抗凝药或阿伐沙班、利伐沙班等新型抗凝药以及普通肝素、低分子肝素等进行血栓的预防，但其出血的副反应值得重视。
本研究以美国胸科协会（ACCP）第九版临床实践指南结合中华医学会骨科学分会的中国骨科大手术静脉血栓预防指南来进行调查分析，反映我院外科手术病人DVT预防的现状。
1 材料与方法：
1.1 材料
随机抽取我院电子病历数据库中2020年1月1日到2020年12月31日期间的住院患者，普外科100例，骨科120例，脑外科25例，泌尿外壳30例，妇科25例，共300例。
1.2方法
选择carprini评分表，根据风险评估表，对照患者的电子病历进行选择加分项，将风险评估总分分为极低危0分，低危1-2分，中危3-4分，高危≥5分四个危险度。出血风险等级为中危及高危的（主要包括腹腔手术、开颅手术、骨科全髋全膝置换手术），需要采取药物预防措施。
2 结果与分析
2.1病例特点
300例患者中，男122例，女178例，平均年龄54.44±17.3，根据carprini危险因素评分表，对300例患者发生DVT的风险因素做了评分统计。外科手术危险因素主要为年龄、肥胖、小手术、择期关节手术、腹腔镜手术、需要卧床休息者以及髋关节、骨盆或者下肢骨折的患者。
2.2 统计结果分析
将调查的300例患者进行评分统计，分为极低危（0分）、低危级（1-2分）、中危级（3-4分）、高危级（≥5分）。根据各科评分情况，对各危险度所占百分比进行统计。骨科高危级所占比例最高，普外科、泌尿外壳、脑外科、妇科主要集中于低中危。调查发现只有骨科手术有用药物进行预防，包括使用达肝素钠注射液、依诺肝素注射液、低分子肝素钙注射液等。在使用药物预防的61例手术中，4例为切开复合内固定术，5例为股骨头置换术，52例为全髋关节和全膝关节置换术。普外科需要药物预防的手术（carprini评分≥3）56例，泌尿外科19例，脑外科12例，妇科14例，分别占该科手术数的56.00%，63.33%，48.00%，56.00%，而使用率皆为0。见表1和表2。
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表1 各科评分统计表
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极低危例数（构成比）
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低危级例数（构成比）
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中危级例数（构成比）
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高危级例数（构成比）
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总例数
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骨科
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0（0.00）
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19（15.83%）
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17（14.17%）
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84（70.00%）
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120
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普外
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3（3.00%）
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41（41.00%）
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47（47.00%）
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9（9.00%）
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100
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泌尿
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0（0.00）
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11（36.67%）
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13（43.33%）
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6（20.00%）
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30
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脑外
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0（0.00）
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13（52.00%）
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12（48.00%）
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0（0.00）
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25
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妇科
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3（12.00%）
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8（32.00%）
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12（48.00%）
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2（8.00%）
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25
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合计
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6（20.00%）
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92（30.67%）
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101（33.67%）
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101（33.67%）
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300
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表2 各科预防用药情况表
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需要预防例数
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实际预防例数
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用药例数
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使用率
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骨科
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101
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61
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61
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50.83%
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普外
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56
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0
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0
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0
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泌尿
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19
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0
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0
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0
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脑外
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12
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0
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0
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0
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妇科
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14
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0
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0
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0
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在61例使用了药物进行预防DVT的案例中，24例达到了预防用药时间，合格率为39.34%；17例没有达到；还有20例用药至出院，但出院后由于没有对患者进行回访，考虑因患者出院而没有达到用药天数造成的出血风险可能性，我们认为不是完全符合要求的。
3 讨论
药学临床服务的内容包括对医生的用药建议、对患者的用药教育、纠正临床医师可能存在的不合理用药，制定个体化的给药方案、定期组织医嘱点评和用药分析等。统计分析临床用药情况，对临床提出合理化建议进而提高医院的整体医疗水平也是我们开展药学临床服务的意义所在。
杨进刚对美国医师学会静脉血栓预防指南的解读中指出低分子肝素（LMWH）特别是在降低死亡率和出血风险方面的初始治疗都要优于普通肝素，因此建议将LMWH作为DVT患者的初始治疗的首选药物[5]。但两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少，而LMWH引起的抗体形成的可能性更小。我院在术后DVT的预防上主要使用达肝素钠注射液、依诺肝素注射液、低分子肝素钙注射液三种药物，都属于LMWH注射液，在这方面做得较好。
我院DVT预防不合理情况较多的原因可能有以下几点：①国内没有相关完善的指南及评判标准，一些有关深静脉血栓的报道也只是基于小规模的研究分析，对于使用药物抗凝后是否存在其他方面的隐患，还有待证实，临床医师不敢随便用药。又由于深静脉血栓的隐匿性，临床医师的用药一旦导致患者的不理解，认为是不必要的，医生往往就不在坚持了。②目前的医疗体制对于患者来说，住院费用仍是昂贵的，有些家庭承担不了并且患者没有这个意识，一般做完手术后觉得无大碍就出院，不能进行良好的预防。③肝素抗凝一般都为注射剂，出院患者不便携带出院，而传统的口服抗凝药比如华法林钠需定期定时监测国际标准值，一些新型口服抗凝药也需要监测肾功能，而且价格昂贵，对于患者来说依从性较低。
对于述不合理的原因我们也可以采取的相关的措施：①对手术DVT的预防可以制定相关完善的措施，参考国外指南，探索研究适合我国外科手术患者预防指南，并且做好相关宣传比如做讲座、制定宣传手册等强调其重要性。②发挥临床药师的作用，对患者进行用药教育，告知其深静脉血栓的危害性及其预防的必要性，提高患者用药依从性，提升药学服务的质量。③制定措施完善医疗体制，从根本上解决患者的后顾之忧。
国外研究发现，在没有任何预防措施的情况下，全髋关节置换术发生深静脉血栓的危险性为39%-74%，发生肺栓塞的概率为0.39%-3.4%，而通常90%的致命肺栓塞发生在术后4周内，存在极大的隐患，威胁着患者的生命安全[6]。所以，DVT的预防是极其重要的，必须得到重视。
参考文献：
[1] 董显琼，蒋志琴，等.骨科手术后下肢深静脉血栓形成的原因分析及护理对策[J].实用临床护理学杂志（电子版），2018，3(36)
[2] 周玉杰，杨士伟.美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血检预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(3):33-34.
[3] Heit J A, Kobbervig C E, James A H, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study[J]. Ann Intern Med, 2005, 143(10): 697-706.
[4] 刘凤林，张太平.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[J].中国实用外科杂志，2016，36(05)：469-474.
[5] 杨进刚.美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读[J].心血管病学进展，2007(02): 193.
[6] 臧学慧，查振刚，等. 全髋关节置换后早期并发深静脉血栓的多因素Logistic回归分析[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010(17): 3054-3057.