宋彦文
山西省介休市绵山医院 山西省介休市 030600
众所周知，眼睛是心灵的窗户。而糖尿病却常常将成千上万的患者带入永恒的黑暗之中。高血糖可以侵犯眼球上的每一个部位，如结膜、角膜、虹膜、晶状体、玻璃体及视网膜，其中以糖尿病视网膜病变最为严重。糖尿病视网膜病变（以下简称“糖网”、DR），是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是50岁以上人群致盲的重要原因。中国是全球20~79岁糖尿病患者最多的国家，拥有9800万糖尿病患者（中华眼科杂志2014年11月第40卷第11期），根据以上数字统计，目前我国保守估计有1亿糖尿病患者。据中华医学会眼科学会眼底病学组统计，我国糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变患病率为24.7%～37.5%，也就是说，平均3～5个糖尿病患者中就有1个已经发生了DR。
糖尿病视网膜病变患者应该被早发现、早预防、早治疗，以提高他们的生存质量，避免因病致盲和因病致贫。但是，现实中却存在诸多问题：
一、重视不足。基于社区的研究报道，50%～60%的糖尿病患者没有接受过散瞳眼底检查，32%的高风险视力损伤患者从未接受过眼底筛查。由于早期DR往往没有明显症状，所以容易被人忽略；我国从2009年实施基本公共卫生项目，将2型糖尿病、高血压病列为慢性病进行管理，居民健康档案中有视力和眼底检查，但眼底检查非免费检查项目，且大部分地区未配备专业的眼科医生为患者检查。
二、投入过少。即使是专业的眼科医生，也需要通过设备来进行眼科检查，如裂隙灯显微镜和眼底相机等，严重的病变需要视网膜荧光血管造影检查。公共卫生体检的任务基本由社区卫生服务中心和卫生院承担，这些单位却基本不配备眼科检查设备，仅靠视力表来判断糖尿病患者是否存在眼底病变是不现实的。
三、宣传不够。糖尿病患者DR患病率及严重程度和糖尿病病程密切相关，我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）指出：“对于2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊一次。”这些知识很少有患者知道，甚至有些患者不用药、不监测血糖、不参加体检。很多眼科医院宣传的重点在白内障、青光眼、近视激光等，很少有糖网的内容。
四、疗效不好。随着病程的进展，DR发展到增殖期，无论是近几年发展起来的玻璃体腔注射抗VEGF药物，还是眼底激光、玻璃体手术，都只能控制病情而不能使病情逆转。DR的治疗不会像白内障手术那样使人“返老还童”。
事实上，在临床工作中经常会遇到因DR而视力较差的患者，虽然经过规范的治疗，但是无法回到以前的视力，丧失了劳动能力，给家庭和社会带来了负担。
眼底病筛查是早期发现糖网的有效途径。但是糖尿病患者数量庞大，若进行全部覆盖式的眼底病筛查可能面临诸多困难，如人员培训、经费安排、设备采购等。国家基本公共卫生项目已经将2型糖尿病患者纳入了规范管理，建议以县为单位做试点，好统计、好管理，对辖区内所有糖尿病患者进行眼底病筛查，然后总结经验，逐步向其他地区推广。具体建议如下：
一、政府支持。经过40多年的改革开放，中国共产党党带领全国人民告别贫穷落后，即将实现全面小康。党的十九大报告提出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。医疗卫生是人民群众最关切的民生，希望能在DR的筛查上给一些政策和费用的支持。
二、广泛宣传。制作宣传视频、科普资料，利用微信公众号、抖音号宣传关于糖网的知识，让糖尿病患者不仅要知道需要控制血糖、控制饮食，也要知道需要定期检查眼底。也可以在集中体检的时候举办关于DR的知识讲座，通过案例的形式让糖尿病患者更深刻的关注糖网。
三、人员培训。糖尿病视网膜病变涉及内分泌科和眼科两个学科，血糖控制的好不好直接影响DR的进程，DR的结果可间接反映血糖稳定不稳定。通过培训，让内科医师、内分泌医师、中医医师等在诊断糖尿病的同时建议患者做眼底检查，并知道DR的分期；通过培训，让眼科医师熟练掌握DR的分期和治疗，重视糖尿病患者血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿糖、尿微量蛋白、肝肾功能等指标的控制。在内分泌医师和眼科医师之间搭建一个学术桥梁，更好更便捷的为患者服务。
四、筛查建档。可以将视力、眼压、裂隙灯、眼底照相作为免费筛查项目，减轻患者的经济负担，让他们积极主动的参与进来。建立DR专科健康档案，对于有病变的患者进行早期干预，制定随访方案。当前，民营眼科医院遍地开花，其专科特色和实力已发展在公立综合医院的前列。鼓励有实力的民营眼科医院承担公共卫生体检中的眼科检查部分，将档案完善起来，将糖尿病眼底病找出来，并给予及时的干预。
综上所述，DR是糖尿病眼部常见的并发症，数量庞大，可防却难治。因此，做好早期筛查是很有必要的，需要得到政府的重视与投入，需要广大群众提高对糖尿病眼底病变的认识，严格控制血糖、积极预防DR发生、主动接受早期筛查；需要内科医师、社区医师做好一级、二级预防，与眼科医师配合做好三级预防。最终构建一套以健康教育-早期筛查-双向转诊-精准治疗-健康管理为主线的完整体系。