王妮娜
联勤保障部队第九四〇医院 甘肃 兰州 730030
1、病例资料
患者，男性，58岁，主因间断发热、畏寒4月入院。2016年11月20日出现发热，体温波动于38.0-38.5℃，伴畏寒、乏力，流黄脓鼻涕、有臭味，无寒战，就诊当地医院，查血象正常，鼻分泌物培养见金黄色葡萄球菌（未见报告单），鼻旁窦CT提示双侧上颌窦及左侧筛窦炎症，给予输注“菌必治”等药物治疗，流脓涕表现略有减轻，但仍有低热。2017年1月23日出现体温升高，最高体温39.4℃，发热前伴有明显畏寒、寒战、多汗，出汗后体温可降至正常，发热多出现在午后，发热时伴有头痛、头晕、恶心、全身肌肉酸痛，流脓臭鼻涕。2月13日就诊市级医院，住院查血象正常，鼻镜检查提示鼻窦开放术后、鼻中隔穿孔、鼻腔粘膜干痂附着，鼻窦CT提示多组副鼻窦炎、双鼻道内积液（积脓）、左侧为著；鼻镜下行鼻腔肿物活检，其病理结果提示急性化脓性炎、慢性期改变、脓肿形成、鼻息肉；鼻腔内脓性分泌物培养见金黄色葡萄球菌（未见报告单），于2月20日给予输注“万古霉素”治疗，之后体温恢复正常，2月23日行“鼻内窥镜下鼻窦开窗术+鼻窦肿物切除术+双侧下鼻甲成形术”治疗，并行病理检查，结果为黏液及炎性渗出物，高度考虑粘膜慢性炎。继续万古霉素抗感染治疗共9日，期间体温一直正常，且术后脓鼻涕表现明显改善，于3月4日出院。出院后第3日再次出现发热、畏寒、寒战、多汗、全身肌肉酸痛等表现，再次就诊当地县医院，给予消炎治疗，输液前3天体温恢复正常，第4天再次出现发热及上述症状。于同年3月24日就诊我院。体温正常时饮食及睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2011年因出现“鼻塞、流脓涕、头痛”，于当地县医院诊断“鼻窦炎”行内窥镜手术治疗；2012年因再次出现上述表现，于当地市级医院再次行“内窥镜手术治疗”；既往无结核病史。入院查体：生命体征平稳。精神欠佳，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大。鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，鼻前庭粘膜轻度充血，无异常分泌物及出血，鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦区压痛（+），嗅觉粗测轻度下降。咽部无充血，扁桃体未见肿大化脓。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心、腹及神经系统未见阳性体征。辅助检查：血常规提示白细胞数目5.90×10^9/L、中性粒细胞百分比88.30%、淋巴细胞百分比8.50%、单核细胞细胞百分比2.80%、嗜酸性粒细胞百分比0.20%；C-反应蛋白140.60mg/L、红细胞沉降率52mm/h；生化结果白蛋白32.20g/L、球蛋白40.50g/L、α-羟丁酸267.00IU/L、乳酸脱氢酶正常；结核杆菌特异性细胞免疫反应试验阳性；肿瘤标记物CA-199 42.11IU/ml；EB病毒抗体、尿粪培养均阴性；血涂片找疟原虫阴性；2次血培养、1次骨髓培养及1次痰培养均阴性；反复行痰及鼻分泌物找抗酸杆菌阴性；2次鼻分泌物培养均见摩根摩根菌（对阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄青霉素耐药，余药物敏感）；骨髓涂片检查未见明显异常；副鼻窦CT：左侧上颌窦内占位病变，淋巴瘤可能大，建议活检，左侧筛窦、额窦及右侧上颌窦、蝶窦慢性炎症。浅表淋巴结彩超：右侧颈部、双侧腋下淋巴结可见，余未见明显肿大的淋巴结。胸腹部CT、心脏彩超及心电图均未见明显异常。
患者入院后前2天未给予相应治疗，但体温一直正常，第3日（3月26日）下午出现发热，体温最高39.0℃，伴有畏寒、寒战表现（采血行血培养检查阴性），服用退热药物后体温可下降至正常，因结核杆菌特异性细胞免疫反应试验阳性，与患者及其家属沟通，3月28日下午给予“四联”抗结核药物诊断性抗结核治疗，后体温逐渐下降，3月29日发热1次，体温最高37.5℃，患者精神较前明显改善，之后体温恢复正常2天。自4月2日患者体温再次升高，最高39.8℃，伴畏寒、寒战、鼻根部疼痛，流清涕，考虑抗结核效不佳，故行鼻内镜检查并取活检：鼻镜见鼻中隔多处穿孔、鼻腔内部可见坏死组织堆积，病理结果提示：（左上颌窦）符合B细胞淋巴瘤；病理免疫组化结果：CD3（-），CD56（+），CD20（-），粒酶B（+），穿孔素（+），Ki67>80%，病理意见为（左上颌窦）NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。后患者转外院血液肿瘤科，接受放化疗联合治疗，体温恢复正常，病情好转。后期在接受放疗过程中出现肝衰竭死亡。
2、讨论
本病例特点：1）患者有多年“鼻炎”病史，并反复行手术治疗；2）此次病程迁延时间长，病程后期突出的临床表现为周期性发热，伴畏寒、寒战（周期性发热，指病人的体温突然或缓慢上升到高峰，保持数小时乃至若干天，然后迅速或徐缓下降至正常，经若干天无热期后又再发热，历经数小时或若干天后又下降至正常。如此发热期与无热期相互交替，反复多次，即所谓周期热。周期性发热原因可分为感染性与非感染性两类。感染性周期性发热常见疾病有：布鲁菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎、回归热、间日疟、三日疟、黑热病、丝虫病等；非感染性周期性发热疾病可见于：风湿热、周期热、痛风、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、嗜铬细胞瘤等。再排除感染性发热因素后，要引起对非感染性疾病的重视）；3）依据鼻镜、副鼻窦CT检查及鼻腔手术所见，提示鼻中隔缺损明显，鼻窦内感染及破坏严重。考虑导致此次诊治时间延长的原因：1）鼻型NK/T细胞淋巴瘤发病较少，临床医师对该病缺少认识及掌控，加之患者有多年“鼻炎”基础疾病，既往鼻咽部分泌物中多次培养出细菌，经抗感染治疗后发热可暂时消退，此次再次出现发热、流脓涕表现，导致临床医师思维局限于原基础疾病诊疗；2）该疾病常导致鼻腔进行性溃疡和坏死，病理标本中坏死及炎症常见，导致漏诊。
结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKL），鼻型属于非霍奇金淋巴瘤中的一种，发病率低，其病变多原发鼻腔，常局限于上呼吸道和消化道，也可完全发生或播散至鼻外部位，如皮肤、睾丸、胃肠道等。常见症状为鼻塞、鼻出血和面部肿胀，有时伴恶臭，中毒症状常见。病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。ENKL组织病理学特征为弥漫性淋巴瘤细胞浸润，呈血管中心性、血管破坏性生长，导致组织缺血坏死及粘膜溃疡。在诊断样本中最常见的是坏死，是导致漏诊的主要原因。典型的NK/T细胞淋巴瘤为CD2（+）、胞质CD3（+）、CD56（+）、TIA-1（+）、gyanzyme B（+）和EBV-EBER（+），其中CD56（+）被认为是最可靠的诊断指标。
通过此例病例启示我们，对于反复发热，以周期性发热为特点，同时伴有鼻腔组织破坏及坏死严重的情况下，要考虑到鼻型NK/T细胞淋巴瘤。由于病理组织坏死成分影响，一次病理组织学检查阴性仍不能完全排除恶性淋巴瘤可能，在排除其他疾病，且常规抗感染治疗无效情况下，要考虑反复行病理组织活检协助及早诊疗，改善预后，避免错失治疗时机。
参考文献
［1］中国恶性淋巴瘤诊疗规范，2015年版.
［2］梅铁芳，田徽，张海宏，等.误诊为韦格纳肉芽肿病的鼻型自然杀伤/T细胞恶性淋巴瘤一例.中华风湿病学杂志 2010，9:
［3］中山大学附属第一医院《内科疾病鉴别诊断学》第五版.