谭学华
华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 武汉 430030
摘要：目的 分析一例胆总管囊肿患儿二次术后出现Wernicke脑病的原因及护理对策。方法 ?2020年6月我院收治一例胆总管囊肿患儿，因术后出现肠梗阻症状行二次手术后患儿出现神志淡漠、反应迟钝、四肢活动欠佳、言语不清，症状逐渐加重甚至意识模糊，通过循证查询Wernicke脑病发生原因及机制，回顾性分析患儿的临床资料、辅助检查结果、临床表现、治疗及护理措施等，总结该特殊病例的发病原因及护理要点、难点。结果 此例患儿二次手术后第二天逐渐出现意识障碍，言语不清，共济失调症状，经维生素B1注射、高压氧治疗、康复护理、肠内营养等系统性治疗后，患儿精神症状逐渐好转、能说简单言语，可以自主活动四肢。结论 维生素B1可有效改善Wernicle脑病的精神症状，经过营养支持、肌力恢复性训练及病情观察，预防及减少并发症的发生可促进其四肢肌力恢复及言语表达。通过循证查询原因及发病机制，积极对症治疗，加强护理并采取针对性护理对策是改善Wernicle脑病患儿预后的关键。
关键词：维生素B1,Wernicke脑病
Wernicke脑病是由维生素B1缺乏引起的脑代谢疾病，可导致严重的神经功能缺损，威胁患者生命［1］。多发生于慢性乙醇中毒、长期胃肠外营养、胃十二指肠手术后、治疗性禁食、妊娠剧烈呕吐等患者，因未及时补充维生素B1或补充不足而引起。经典的临床三联征是“精神或意识障碍、眼肌麻痹、共济失调”，典型的“三联征”患者仅为1/3［2］，多数患者病程中只出现1种或2种临床表现，甚至没有。本文此例Wernicke脑病患儿发生于胆总管囊肿手术后围手术期，现汇报如下。
1 临床资料
患儿，女，14岁，因“胆管扩张1年”于2020年6月25日收入我院小儿外科，入院后诊断为胆总管囊肿并肝内胆管扩张，于2020年7月2号全麻腹腔镜下行胆总管囊肿切除+胆囊切除+肝总管空肠ROUX-Y吻合术，术后给予禁食、抗感染、止血、营养及补液等对症支持治疗，患儿精神可，术后两周患儿无明显诱因出现进食后呕吐，经数字上消化道造影检查后考虑为肠黏连可能，于2020年8月7号全麻腹腔镜下行剖腹探查术+肠粘连松解术+腹腔引流术，术后继续禁食、给予常规静脉营养及补液，术后第二天，患儿神志淡漠，反应迟钝，四肢活动欠佳 ，术后第三天病情加重，患儿出现意识模糊、言语不清。请神经内科会诊，查体：嗜睡，双侧额纹呈对称性，眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱，鼻唇沟对称，伸舌不能合作，四肢肌张力低、四肢腱反射弱，刺激后有回缩，神经病理征和脑膜刺激征阴性。行头颅MRI显示双侧丘脑等T1长T2信号，T2-Flair稍高信号，第三脑室及中脑导水管周围呈对称性稍高信号。
2 原因分析及护理对策
2.1 原因分析 维生素B1（硫胺）的缺乏是导致Wernicke脑病的根本病因［3］。
本病例中患儿于2020年7月2号第一次手术，术后禁食两周，给予静脉营养，于2020年7月16号开始进食后，呕吐两周，仍靠静脉营养支持，患儿于2020年8月7号行第二次手术后第二天，开始出现了精神症状/意识障碍。总之，在患儿手术的围手术期，都是依靠肠外营养支持，没有及时补充维生素B1，导致维生素B1摄入量不足，因此发生Wernicke脑病。
2.2 护理对策
2.2.1 病情观察与护理 患儿出现精神症状和意识障碍时必须严密观察病情变化，包括意识障碍程度的改变、生命体征的观察、有无颅内压增高、有无继发感染等，及时向医生反映病情变化情况。
2.2.2 症状护理 患儿出现眼球震颤时，可出现复视，容易造成看错目标，可以使用不透光的覆盖物遮住一侧眼睛，以消除复视现象，保证病房光线柔和，避免过亮或过暗，同时可做眼肌功能锻炼。
2.2.3 用药时注意事项 确诊为WE脑病后应立即给予大剂量维生素B1治疗，剂量为200-400mg/d， 以防止疾病进一步恶化。患儿于8月9号确诊后采用大剂量维生素B1肌肉注射，经7天治疗后，症状明显改善。补充维生素B1前禁用葡萄糖及激素，因前者使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗尽，后者可阻止丙酮酸氧化，使意识障碍加深，甚至会引起呼吸停止。
2.2.4 营养饮食护理 做好饮食护理是促使病人早日康复的关键。嘱患儿进食易消化且含维生素B1丰富的食物，鼻饲期间给予流食，每次100-150ml，2-3小时一次，温度为38℃-41℃；恢复自主进食后，可以进食富含维生素B的普食。
3 小结
对于长期禁食、呕吐、需要肠外营养的患者要特别注意并发WE脑病的可能，掌握发病病因，预见性补充足量的维生素B1是预防WE脑病发生的关键。通过对该患儿的护理体会到，重视对患儿神志和意识的观察，对及时发现病情变化具有重要意义。对特异性症状实施特殊处理，是个体化护理的价值体现；做好营养支持、用药护理、功能锻炼和舒适护理，是预防并发症、促进疾病康复的有效保证。
参考文献：
[1]ROPPER A H,BROWN R H.Adams and victor’s principles of neurology(8th ed) [M].NewYork:The McGraw-Hill Companies Inc ,2005:984-988.
[2]Sechi G,Serra A.Wernicke’s encephalopathy:new clinical settings and recent advances in diagnosis and management[J].Lancet Neurol,2007,6(5):442-455.
[3]大坪保雄,马玉晶.重度妊娠反应与Wernicke脑病[J].日本医学介绍,1998,19(12):569.