侯桂好 张慧敏
中山大学附属第三医院 广东广州 510000
儿童正处于发育阶段，其身体各器官功能尚未完全成熟，对药物的吸收、分布、代谢、排泄能力比较差，耐受性明显较弱。近年来，应用抗生素治疗疾病的情况越来越多，而滥用抗生素会导致人体产生耐药性，不良反应增加。[1]静脉药物配置中心的儿科抗生素处方均为静脉注射用药，静脉注射是通过静脉血管直接输入到人体中，短时间内起到全身作用，因此，静脉药物配置中心药师对儿科抗生素处方的合理性审核显得尤为重要，对临床用药安全起着重要的把关作用。本文通过收集我院2020年2月～2021年2月静脉药物配置中心儿科抗生素处方，对不合理处方进行分析讨论，进而为临床安全用药提供依据。
1. 资料与方法
1.1 资料
通过我院PIVAS医嘱系统，选取我院2020年2月～202年2月静脉药物配置中心儿科抗生素处方。对其中28份不合理处方进行回顾性分析。
1.2 方法
根据《中华人民共和国药典》（2020年版）、《临床静脉用药调配与使用指南》、《临床用药须知》、《儿科新编药物学》、《452种注射剂安全应用与配伍》及药品说明书等进行统计分析儿科抗生素处方的用药不合理性。
2.结果
28份儿科抗生素不合理处方中，用法用量不合理占9份 ，配伍浓度不合理占10份，溶媒选择不合理占5份，药物配伍不合理4份，具体见表1。
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3.讨论
3.1用法用量不合理 由于儿童各脏器发育不完全，体质比较脆弱，而儿童专用的抗生素种类较少，适用范围较窄，因此在用药过程中应根据临床经验和各项用药指南执行。用药频次不合理或用药剂量过大，会使药物不能被完全吸收代谢，在人体内产生蓄积，引起药物不良反应甚至危害生命；反之则达不到药物的治疗血药浓度，发挥不了药物疗效作用，可能拖延了最佳治疗时间。抗生素药物有分时间依赖型和浓度依赖型，宜根据每种药物特性和患者病情的需求来决定用药频次。如头孢哌酮舒巴坦属于时间依赖型抗生素，儿童的推荐剂量为头孢哌酮每日20～40mg/kg，每 6至12小时给药一次；在严重感染或难治性感染中日剂量可增至头孢哌酮 160mg/kg，每日给药2至4次。第三代头孢菌素类抗生素头孢曲松具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好等优点，[2]其药代动力学参数呈浓度依赖型，静脉用药后对敏感细菌的杀菌浓度达 24h，故用药频次为qd,20～80mg/kg，而用于儿童细菌性脑膜炎疾病可增加频次为 q12h,50mg/kg。儿童用药除了要考虑药物的特性，还应根据患者的具体体重、年月龄以及个体差异等情况，制定个体化治疗方案，精确每个患者的用药剂量。越来越多的药品说明书能明确指出儿童用药说明。例如美罗培南注射液的药品说明书单独列出说明年龄3个月～12岁的儿童，根据感染类型的严重程度、致病菌敏感性和病人的具体情况，每日10～20mg/kg，q8h给药，体重超过50kg的儿童，按成人剂量给药。脑膜炎患者，每日40mg/kg,q8h给药。另外，注射用阿奇霉素说明书中虽指出对16岁以下儿童中应用疗效与安全性尚未证实，但在全世界范围内静脉注射阿奇霉素却广泛用于儿童患者中，就此国家儿科相关医学专家组制定了针对儿童静脉注射阿奇霉素超说明书用药提供指导建议。然而，目前仍有部分药物关于儿童用药说明方面的信息尚未完善，疗效与安全性也尚不明确，或只有遵医嘱用药说明。这对我们审方药师带来一定的审方困难，但我们积极面对，积极跟临床沟通，根据临床的用药经验和查阅参考各用药指南。运用体表面积计算方法与临床一起制定出最合适的儿童用药剂量医嘱。
3.2 配伍浓度不合理 合理的药物配伍浓度才能达到治疗效果，保证用药安全。药物配伍浓度过低会达不到治疗血药浓度，拖延病情；药物配伍浓度过高又会引起用药安全问题，严重时甚至会出现医疗事故。例如，舒普深的浓度范围要求为头孢哌酮10～250mg/ml和舒巴坦5～125mg/ml，而脑脊液中高浓度的β内酰胺类抗生素可引起中枢神经系统不良反应。在使用舒普深的不合理医嘱中，较多出现顾及到正确的用法用量而忽略的配伍的浓度要求，溶媒量过大。又如注射用阿奇霉素浓度要求为 1.0～2.0mg/ml ，若大于 2.0mg/ml 则可能会出现静脉炎，[3]不合理医嘱中有用0.9% 氯化钠注射液 100ml+注射用阿奇霉素 0.4g，此处方配伍浓度过高，应增大溶媒量。
3.3溶媒选择不合理 不同的药物理化性质不一样，与不同的溶媒配伍可能发生不一样的理化反应，不正确的溶媒会引起药物溶解度或结构发生改变，使药物浓度降低甚至产生毒性物质，并使其稳定性降低，疗效减弱 。[3]不合理溶媒配伍的药物进入人体后可能引起各种不良反应，严重时甚至会危害生命。因此，在为药物选择配伍溶媒时，除需根据患者身体情况，还需根据药物理化性质进行选择配伍。例如注射用美罗培南属于β内酰胺类抗生素，其在pH=6～7的溶液中比较稳定，而过酸或过碱环境均易使其开环水解，失去药物活性。在美罗培南溶媒说明中指出，与10%葡萄糖注射液配伍时，在室温放置 2小时内其含量下降约10%；与5%葡萄糖注射液配伍时，在室温放置 4小时内其含量下降约7%。故宜选用生理盐水作为溶媒。又如舒普深虽可与乳酸钠格林注射液进行配伍，但其与乳酸钠格林注射液混合后有配伍禁忌，因此应避免在最初溶解时使用该溶液，宜先用水进行初溶，然后再用乳酸钠林格注射液进行复溶。
3.4药物配伍不合理 由于抗生素不良反应较多，许多说明书指出不应与其他药物混合使用，混合使用会出现药物溶液不稳定，疗效降低，增加毒性作用等。例如，头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱，与氨曲南配伍，在体内外都起拮抗作用。又如氨基糖苷类与β内酰胺类抗生素混合可导致相互失活而降低疗效。因此，临床上不建议抗生素与其他药物混合使用。
综上所述， 在分析我院静脉药物配置中心儿科抗生素处方中发现， 儿科抗生素的处方存在着一定问题， 针对这些问题， 药师在审核儿童用药医嘱时，应根据药品的理化特性和适应证，严格把控处方的合理性，协助临床合理使用抗生素，不滥用抗生素，避免或减少不良反应和药源性损害，确保患者用药安全。同时，加强药师与临床科室之间的相互学习与沟通，关注最新的儿童用药安全信息与指南，不断提高自身专业水平，为患者提供更安全合理药学服务。
[1]张瑜.抗菌药物在临床中的应用情况及耐药分析[J].中国医药指南,2012,10(34):245-246.
[2]张升平,牟灵英,唐红梅,等.皮试仪在 β- 内酰胺类抗生素过敏试验中的临床应用进展[J].解放军护理杂志,2015,32(14):35-37+67
[3] 杨开宇 . 阿奇霉素在儿科临床应用中的不良反应分析 [J]. 中国医药指南 ,2020,18(07):79-80.